CARATTERISTICHE ANATOMICHE DELL'OCCHIO E DISLESSIA

 

Dislessia, Disgrafia, Discalculia, ecc. Ne ho già parlato varie volte su come la visione può essere alla base di disturbi che possono essere interpretati come caratteristiche del Disturbo Specifico di Apprendimento. Infatti nel protocollo per la certificazione DSA non è previsto il controllo della visione e rimane quindi a discrezione del Neuropsichiatra certificante e comunque non rappresenta un dato decisivo.

Il controllo visivo inoltre rischia di diventare una visita che prevede una verifica della salute dell'occhio e un controllo della capacità visiva da lontano. Purtroppo i malfunzionamenti del sistema visivo spesso presentano apparentemente una "buona visione". Le alterazioni funzionali legate agli equilibri, o squilibri, fra accomodazione, movimenti oculari e coordinamenti fra questi due sistemi, richiedono valutazioni diverse ed approfondite specialmente da vicino.

Ma tralasciando questi aspetti vi presento una ricerca pubblicata nel 2017 nel The Royal Society, dove si scopre invece anche una caratteristica anatomica dell'occhio che sembra avere una diretta relazione con i problemi di dislessia (1). Quindi non solo aspetti neurologici a livello centrale (cervello) ma anche di tipo anatomico-funzionale a livello oculare.

Nella visione umana, il cervello deve selezionare una visione del mondo dai nostri due occhi. Nonostante i due occhi debbano fornire al cervello due immagini simili in tutte le caratteristiche (forma, colore, grandezza, collocazione dello spazio) in realtà ci sono sempre delle piccole sfasature fra le due immagini, alcune di queste anche molto importanti per il processo visivo come quella che ci permette di vedere gli oggetti tridimensionali. Gli occhi infatti, essendo posti a 5, 6, 7 centimetri uno dall'altro invieranno al cervello due immagini leggermente spostate (provate a chiudere alternativamente gli occhi fissando un oggetto e vedrete che questo si sposterà nello spazio.

Oltre a queste caratteristiche fra i due occhi, come nel resto del corpo umano, sviluppiamo delle dominanze (mano destra o mano sinistra per il destrorso o il mancino, fra i piedi per chi scatterà prima in caso di movimento, fra le orecchie, ecc.). A livello visivo ci sono vari tipi di dominanze (2, 3) ma ci occuperemo solo di quella di fissazione, che alcuni definiscono anche motoria. Si tratta dell'occhio che arriva primo sugli oggetti quando li cerchiamo e li fissiamo. Quest'occhio passerà le coordinate al non dominante e coordinerà sia i movimenti degli occhi ma anche quelli di tutto il corpo sia per spostarci che per far coincidere i nostri movimenti con la visione. Per esempio decidere di attivare i muscoli scheletrici per alzarsi da una sedia, evitare il tavolo che abbiamo davanti e regolare la velocità di questo movimento, oppure prendere la mira con una fionda.

Nello studio di Floch e Ropars (1) si evidenzia come sia collegata alla dominanza visiva un'organizzazione nervosa della parte centrale della retina (lo strato di neuroni che ci permette di vedere). I soggetti sottoposti allo studio erano previamente sottoposti a visita optometrica per una valutazione della salute dell'occhio e di una funzione visiva nella norma. Sono stati poi costituiti due gruppi, uno con soggetti non dislessici ed uno di dislessici. La dominanza oculare è stata stabilità facendo riferimento ad un test scientifico che clinico (possibilità di ripetizione riducendo al minimo le variabili).

I risultati hanno evidenziato come nei soggetti non dislessici la forma, determinata dall'organizzazione dei neuroni nella retina, nell'occhio dominante fosse ben delineata e circolare. Al contrario, nell'occhio non dominante, i margini risultavano molto meno precisi e la forma decisamente irregolare. Il dato interessante è che negli occhi dei soggetti dislessici Sia il dominante che il non dominante avevano un'organizzazione dei neuroni ben delimitata e rotonda.

I dislessici confondono destra e sinistra e spesso commettono errori speculari nella lettura (4, 5). In particolare le lettere speculari lungo la linea verticale, come la "b" e la "d", sono spesso confuse. La base neurologica di tale inversione di lettere rimane sconosciuta. Attraverso lo studio di post-immagini, la ricerca evidenzia che la mancanza di una dominanza netta, espressa nella mancanza di differenza dell'organizzazione dei neuroni della retina, non permette al cervello di eliminare una ridondanza delle immagini che arrivano alla corteccia visiva.

Questo fa si che nella percezione visiva si abbia una ripetizione dello stesso segnale ed in forma speculare, provocando un'inversione del carattere letto (b-d, p-q).  L'asimmetria tra le due aree centrali sembra essere una condizione necessaria e fondamentale per la connettività cerebrale per un normale sviluppo. Al contrario, la mancanza di asimmetria potrebbe essere la base biologica e anatomica delle disabilità di lettura e ortografia in persone con uno stato oculare normale ma con dislessia, perturbando la connettività di diverse regioni del cervello e inducendo le comuni difficoltà visive e fonologiche osservate (6, 7). I risultati suggeriscono quindi la possibilità di una diagnosi anatomica precoce della dislessia nei bambini piccoli e una possibile compensazione per la loro potenziale mancanza di asimmetria, specialmente durante il periodo critico.

BIBLIOGRAFIA
1) Le Floch A, Ropars G. 2017 "Left–right asymmetry of the Maxwell spot centroids in adults without and with dyslexia". Proc. R. Soc. B 284: 20171380. http://dx.doi.org/10.1098/rspb.2017.1380
2) Wiesel TN, Hubel DH. 1963 Single-cell responses in striate cortex of kittens depraved of vision in one eye. J. Neurophysiol. 26, 1003–1017.
3) Haynes JD, Deichmann R, Rees G. 2005 Eye-specific effects of binocular rivalry in the human lateral geniculate nucleus. Nature 438, 496–499. (doi:10.1038/nature04169)
4) Corballis MC, Beale IL. 1976 The psychology of left and right. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 34. Cornell JM. 1985.
5) Borst G, Ahr E, Roell M, Houde´ O. 2015 The cost of blocking the mirror generalization process in reading: evidence for the role of inhibitory control in discriminating letters with lateral mirror-image counterparts. Psychon. Bull. Rev. 22, 228–234. 
6) Vidyasagar TR. 2013 Reading into neuronal oscillations in the visual system: implications for developmental dyslexia. Front. Hum. Neurosci. 7, 811. 
7) McCrory EJ, Mechelli A, Frith U, Price CJ. 2005 More than words: a common neural basis for reading and naming deficits in developmental dyslexia. Brain 128, 261–267.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

ASTIGMATISMO CORRETTO TOTALMENTE O PARZIALMENTE?

 

In questo articolo affronterò una questione che rappresenta sempre un dubbio per alcuni professionisti della visione all'ora di prescrivere un occhiale: correggere l'astigmatismo parzialmente o totalmente? Questa scelta, in caso di mancata correzione o correzione parziale, potrà condizionare la vita dei pazienti, specialmente nel periodo di apprendimento. Per analizzare i vari aspetti collegati alla correzione o mancata correzione dell'astigmatismo, prenderò spunto dall'articolo di Read, Vincent e Collins (1).

Ma iniziamo con il chiarire di cosa stiamo parlando e in cosa consiste per chi ne è affetto

L'astigmatismo non è una malattia, se escludiamo quei casi dove questo è solo l'effetto della patologia stessa come nel cheratocono, ma solo una caratteristica legata alla forma dei mezzi ottici dell'occhio. Nella stragrande maggioranza dei casi questa caratteristica dipende dalla forma della cornea, la calotta anteriore trasparente corrispondente all'iride (2). Questa parte che dovrebbe essere idealmente sferica, come un pallone, nei casi di astigmatismo presenta la forma di una palla da rugby (fig.1). 

fig.1

Le due curve, diverse, produrranno un doppio fuoco che appunto rappresenta l'astigmatismo ("a" privativo e "stigma" punto). Questa parte dell'occhio finisce il proprio sviluppo nei primi anni di vita e quindi potremmo affermare che l'astigmatismo non cambia nel proseguire della vita (3, 4, 5, 6). Quello che può invece cambiare è la capacità e la possibilità di correggerlo adeguatamente.

Alcuni professionisti sottovalutano questo problema visivo e tendono a non correggerlo, specialmente se di piccola entità, o a sotto-correggerlo. C'è da dire che un piccolo valore di astigmatismo è considerato fisiologico e quindi potenzialmente presente in tutti gli occhi. La motivazione principale, nel non correggerlo o correggerlo parzialmente, è legata al fatto che la lente, nelle zone periferiche, ha distorsioni molto fastidiose perché anche irregolari sui vari punti della lente stessa. In realtà gli studi (7) dimostrano che la difficoltà di adattamento alle correzioni astigmatiche è veramente ridotta, intorno all'1%, ma i benefici che ne derivano a livello sensoriale sono enormi.

fig.2

Ma cosa comporta la mancata correzione o sotto-correzione?

L'astigmatismo ha un'inclinazione espressa in gradi ed ha come effetto una visione sbavata (fig.2) o, nei casi di difetto più elevato, può provocare perfino uno sdoppiamento dell'immagine osservata. I segnali più frequenti sono l'inclinazione della testa nei bambini e disturbo alle luci per gli adulti, specialmente nella guida notturna (16, 17). Il sistema di messa a fuoco dell'occhio (accomodazione), in presenza di un astigmatismo, cercherà di centrare in modo equidistante, rispetto la retina, i due fuochi per avere il minor disturbo possibile. Questa continua ricerca di un'autocorrezione, che non sarà mai possibile, comporta nella maggior parte dei casi una continua tensione e lavoro muscolare. Da un punto di vista visivo invece i soggetti con solo astigmatismo (non associato per esempio a miopia o ipermetropia) possono arrivare ad adattarsi (8, 9, 10) a questa sfocatura, presente praticamente solo in un meridiano. Questo adattamento ad un lieve disturbo, evitando la percezione della sfocatura, porterà l'ametrope (persona con problema visivo) ad imputare i propri disturbi ad altre cause rispetto a quella visiva. 

Queste attività infatti possono provocare degli spasmi muscolari e quindi l'impossibilità di rilassare l'occhio anche una volta interrotto l'impegno visivo. Questo fenomeno spesso è causa di miopia tardiva, o da studio (insorgenza dopo i 14-16 anni di età), ma anche di sintomi come pesantezza oculare, irritazione, cefalee prevalentemente frontali e tempiali. Durante la lettura un astigmatismo, non corretto o compensato solo parzialmente, può provocare disturbi come scambio di lettere, parole o difficoltà nel salto di riga complicando molto l'apprendimento (11, 12, 13). 

In relazione a questo ultimo punto è interessante scoprire come alcuni problemi visivi, ed in particolare l'astigmatismo, possono dare sintomi come difficoltà nella lettura, nel calcolo ecc., assimilabili a problemi come i Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA) come per esempio la dislessia, discalculia, ecc. Purtroppo il protocollo nazionale per la valutazione e certificazione di questi problemi non prevede un'analisi visiva approfondita ma rimane a discrezione del neuropsichiatra l'invio ad una visita specialistica che generalmente si riduce ad il controllo visivo da lontano di lettere singole ad alto contrasto (nero su bianco), assolutamente insufficiente a stabilire se i bambino abbia difficoltà nelle performance di lettura e quindi apprendimento.  

Vi propongo a riguardo, per chi fosse interessato all'argomento, alcuni articoli che ho già pubblicato:

VISIONE BINOCULARE E DIFFICOLTA' DI LETTURA...DSA, DISLESSIA?

L'ALLENAMENTO VISIVO MIGLIORA LE CAPACITA' VISIVE DEI DSA

DISTURBO DELL'APPRENDIMENTO E GINNASTICA VISIVA

POLEMICHE SULLA DISLESSIA

E' interessante un articolo della optometrista statunitense Dr. Kellye Knueppel, specializzata in visione e problemi di apprendimento e riabilitazione optometrica, pubblicato sul Blog The Vision Theapy center (https://www.thevisiontherapycenter.com/discovering-vision-therapy/3-treatable-vision-problems-that-mimic-dyslexia-symptoms) dove si analizzano 3 problemi visivi trattabili, che possono simulare un problema di Dislessia:

- problema di Lateralità/Direzionalità - Una persona può invertire le lettere perché non è in grado di distinguere la destra dalla sinistra su se stessa (lateralità). La scarsa lateralità di solito è alla base dell'incapacità di riconoscere da destra a sinistra su altri oggetti, come lettere e numeri.

- affaticamento visivo - Un bambino i cui occhi si affaticano probabilmente leggerà a un ritmo notevolmente più lento, che è un sintomo comune della dislessia. 

- scarso controllo dei movimenti oculari - Alcune persone considerano la lettura estremamente discontinua come un sintomo di dislessia. Tuttavia, i problemi funzionali della vista sono spesso alla base di alcuni di questi stessi sintomi.

Tornando a problemi meno specifici, nella pratica clinica di frequente riceviamo di indicazioni di disturbi di affaticamento, bruciori, oculari e cefalee (18, 19) da operatori di computer che li ritengono normali, imputandoli anche alle caratteristiche dello schermo. In realtà la maggior parte dei problemi nascono proprio da difetti visivi non corretti che non provocano difficoltà visive evidenti, come ipermetropia e astigmatismo (14, 15).

Gli astigmatismi non corretti possono, da un punto di vista sensoriale, peggiorare la collaborazione degli occhi e provocare, in casi particolari, perfino occhio pigro e strabismo (20, 21, 22, 23, 24, 25).

Ne deriva quindi che risulta importante, sia per la sintomatologia che possono provocare che per le alterazioni della motilità oculare, individuare e correggere gli astigmatismi che, come abbiamo già sottolineato non vengono quasi mai avvertiti come problemi visivi.

Per concludere possiamo aggiungere ai sopracitati disturbi anche quelli di tipo tonico-posturale  (muscolo-scheletrici) e stomatognatico (sistema masticatorio). Infatti tutte le innervazioni dei muscoli di tutto il corpo fanno capo a delle centrali nervose comuni ed uno stress ad uno di questi sistemi può ripercuotersi sugli altri provocando sintomi apparentemente lontani dalle problematiche visive. La collaborazione con osteopati, fisioterapisti, odontoiatri e otorini permette in un lavoro multidisciplinare di individuare e risolvere problemi di interferenza fra i vari sistemi.

Rimango come sempre a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Bibliografia

1) Read SA, Vincent SJ & Collins MJ. The visual and functional impacts of astigmatism and its clinical management. Ophthalmic. Physiol Opt 2014, 34, 267–294. 

2) Irvin M. Borish, O.D., D.O.S., LL.D., D. Clinical Refraction 3rd edition (1975)  Professional Press, Inc.

3) Francis Heed Adler; William M Hart, Adler's physiology of the eye : clinical application. St. Louis : Mosby Year Book, ©1992.

4) Liu YC, Chou P, Wojciechowski R et al. Power vector analysis of refractive, corneal, and internal astigmatism in an elderly Chinese population: the Shihpai Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 9651– 9657.

5) Leung TW, Lam AK, Deng L & Kee CS. Characteristics of astigmatism as a function of age in a Hong Kong clinical population. Optom Vis Sci 2012; 89: 984– 992.

6) Anstice J. Astigmatism – its components and their changes with age. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1971; 48: 1001– 1006.

7) Howell-Duffy C, Umar G, Ruparelia N & Elliott DB. What adjustments, if any, do UK optometrists make to the subjective refraction result prior to prescribing? Ophthalmic Physiol Opt 2010; 30: 225– 239.

8) Sawides L, Marcos S, Ravikumar S, Thibos L, Bradley A & Webster M. Adaptation to astigmatic blur. J Vis 2010; 10: 22.

9) Vinas M, de Gracia P, Dorronsoro C et al. Astigmatism impact on visual performance: merdional and adaptational effects. Optom Vis Sci 2013; 90: 1430– 1442.

10) Vinas M, Sawides L, de Gracia P & Marcos S. Perceptual adaptation to the correction of natural astigmatism. PLoS One 2012; 7: 1– 10.

11) Wills J, Gillett R, Eastwell E et al. Effect of simulated astigmatic refractive error on reading performance in the young. Optom Vis Sci 2012; 89: 271– 276.

12) Wolffsohn JS, Bhogal G & Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 454– 460.

13) Casagrande M, Baumeister M, Bühren J, Klaproth OK, Titke C & Kohnen T. Influence of additional astigmatism on distance-corrected near visual acuity and reading performance. Br J Ophthalmol 2014; 98: 24– 29.

14) Wiggins NP & Daum KM. Visual discomfort and astigmatic errors in VDT use. J Am Optom Assoc 1991; 62: 680– 684.

15) Rosenfield M, Hue JE, Huang RR & Bababekova Y. The effects of induced oblique astigmatism on symptoms and reading performance while viewing a computer screen. Ophthalmic Physiol Opt 2012; 32: 142– 148.

16) Wood JM, Tyrrell RA, Chaparro A, Marszalek RP, Carberry TP & Chu BS. Even moderate visual impairments degrade drivers' ability to see pedestrians at night. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 2586– 2592.

17) Wolffsohn JS, Bhogal G & Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 454– 460.

18) Akinci A, Güven A, Degerliyurt A, Kibar E, Mutlu M & Citirik M. The correlation between headache and refractive errors. J AAPOS 2008; 12: 290– 293.

19) Hendricks TJW, De Brabander J, Van Der Horst FG, Hendrikse F & Knottnerus JA. Relationship between habitual refractive errors and headache complaints in schoolchildren. Optom Vis Sci 2007; 84: 137– 143.

20) Abrahamsson M & Sjostrand J. Astigmatic axis and amblyopia in childhood. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: 33– 37.

Wiley Online Library CAS PubMed Web of Science®Google Scholar

21) Zhao PF, Zhou YH, Wang NL & Zhang J. Study of the wavefront aberrations in children with amblyopia. Chin Med J (Engl) 2010; 123: 1431– 1435.

22) Aldebasi HI. Ocular aberrations in amblyopic children. Saudi J Ophthalmol 2013; 27: 253– 258.

23) Abrahamsson M, Fabian G & Sjostrand J. Refraction changes in children developing convergent or divergent strabismus. Br J Ophthalmol 1992; 76: 723– 727.

24) McNeer KW. Astigmatism in visually immature child with strabismus. Arch Ophthalmol 1980; 98: 1430– 1432.

25) Nilsson A, Nilsson M, Stevenson SB & Brautaset RL. The influence of unilateral uncorrected astigmatism on binocular vision and fixation disparity. Strabismus 2011; 19: 138– 141.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

MASCHERINE, COVID E IRRITAZIONI OCULARI...QUALE RELAZIONE?

 

IRRITAZIONE E SECCHEZZA OCULARI
ASSOCIATE AL PORTO DI MASCHERE FACCIALI

Questo è il titolo dell'articolo che vi propongo oggi. Si tratta di uno studio eseguito presso l'università dello Utah di Salt Lake City e pubblicato su Ophthalmology and Therapy (Moshirfar M, West WB Jr, Marx DP. Face Mask-Associated Ocular Irritation and Dryness. Ophthalmol Ther. 2020;9 (3):397-400).

In un articolo precedente abbiamo visto come il problema di una lacrima poco stabile, con conseguente secchezza oculare, sia un problema sempre più frequente anche in soggetti giovani (http://aulo-optometry.blogspot.com/2017/06/la-lacrimazione-puo-essere-segno-di.html).  

In questo studio gli autori analizzano le influenze dell'uso delle maschere facciali sulla stabilità della lacrima. Ormai da molti mesi infatti siamo costretti ad indossare le mascherini, a causa della pandemia, e queste convogliano il nostro respiro verso gli occhi provocando una maggior evaporazione della lacrima. Nello studio infatti si è registrato un rilevante aumento della sintomatologia dell'occhio secco anche in soggetti che non avevano mai avuto problemi di questo tipo. Fra i soggetti più a rischio risultano gli immunodepressi, le persone anziane e i sanitari obbligati a portare le maschere facciali per tempi prolungati.

La lacrima non è soltanto uno strato lubrificante per l'occhio, ma rappresenta una difesa e anche la nostra prima lente. Una secchezza oculare pone l'occhio a rischio maggiore di infezioni e peggiora la visione. 

In bibliografia non si trovano pubblicazioni sull'influenza negativa delle mascherine facciali sulla lacrima. Al contrario ci sono diverse ricerche su come fattori anatomici o sistemi di ventilazione e ossigenazione possano favorire l'evaporazione della lacrima e quindi provocare irritazione e secchezza oculare (1, 2, 3, 4, 5, 6). Ci sono poi alcuni articoli che pur iniziando ad affrontare la questione della secchezza oculare in casi COVID-19 (7, 8) la imputano alla malattia stessa. Moshirfar e i suoi colleghi suggeriscono che i risultati possano essere parzialmente associati all'uso obbligatorio della maschera a lungo termine in questi pazienti.

Gli autori di un altro articolo teorizzano anche che il toccarsi gli occhi più frequentemente, causa della fastidiosa sensazione di aria che soffia dalla maschera facciale, può aumentare la trasmissione del virus agli occhi (9).

In sostanza gli autori asseriscono che le maschere facciali possono proteggere naso e bocca (naturalmente si rifericono ai filtri facciali FFP2, FFP3 o N95 e N98 e non alle mascherini chirurgiche che non proteggono chi le indossa) ma lasciando libera una delle vie d'accesso preferenziali del virus, visto che gli occhi rimangono sempre aperti. Questi rappresentano una doppia via di contaminazione: quella diretta con congiuntiviti e quindi propagazione del virus attraverso l'occhio e quella indiretta attraverso le lacrime che continuamente scendono nelle vie aere atraverso i dotti lacrimali che portano al naso.

Inoltre l'uso della mascherina puo facilitare il contagio della SARS-CoV-2 riducendo la protezione del film lacrimale, che porta a lesioni corneali, e portare la persona che la usa a toccarsi gli occhi più frequentemente proprio per il fastidio che la secchezza oculare provoca. I pazienti che manifestano sintomi di secchezza oculare a causa dell'uso prolungato della maschera devono fare delle pause ogni poche ore per rimuovere la maschera, consentire agli occhi di riprendersi e applicare colliri lubrificanti.

L'irritazione oculare associata alla secchezza per il porto della maschera, solleva preoccupazioni per la salute degli occhi e l'aumento del rischio di trasmissione del COVID-19. I ricercatori invitano i loro colleghi a prendere atto di questa possibilità, educare i pazienti alla cura e alla protezione degli occhi e incoraggiare un'ulteriore osservazione di questo problema.

A conclusione vi propongo un mio precedente articolo dove si spiega come instillare le "lacrime artificiali" che no si usano come i farmaci (http://aulo-optometry.blogspot.com/2018/09/come-usare-la-lacrima-artificiale.html)

Bibliografia
1. Vallabhanath P, Carter SR. Ectropion and entropion. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:345–351.
2. Kousha O, Kousha Z, Paddle J. Exposure keratopathy: Incidence, risk factors and impact of protocolised care on exposure keratopathy in critically ill adults. J Crit Care. 2018;44:413–8.
3. Powell JB, Kim JH, Roberge RJ. Powered air-purifying respirator use in healthcare: effects on thermal sensations and comfort. J Occup Environ Hyg. 2017;14(12):947–954.
4. Dennis RJ, Miller RE 2nd, Peterson RD, Jackson WG Jr. Contact lens wear with the USAF protective integrated hood/mask chemical defense ensemble. Aviat Space Environ Med. 1992;63(7):565–71.
5. Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: a comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18:31–39.
6. Singh NP, Walker RJE, Cowan F, Davidson AC, Roberts DN. Retrograde air escape via the nasolacrimal system. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2014;123(5):321–324.
7. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular symptoms and tropism of SARS-CoV-2 in patients confirmed with COVID-19. Acta Ophthalmol. 2020
8. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L, et al. Characteristics of ocular findings of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. 2020;138:575–578.
9. Lazzarino AI. Rapid response to: face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ. 2020;369:m1435. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1435/rr-40.
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10. Sun C, Wang Y, Liu G, Liu Z. Role of the eye in transmitting human coronavirus: what we know and what we do not know. Front Public Health. 2020;8:155. 

Luca Ieri

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