LA VISIONE STEREO DELLO STRABICO

Marty Feldman - attore 

Uno strabico può avere una visione stereo?

Intanto spieghiamo cosa è uno strabismo anche se sono sicuro che molti di voi abbiano già almeno un'idea generale.

Il Dictionary of Visual Science, di Cline, Hofstetter e Griffin (1), lo definisce come "quella condizione in cui la fissazione binoculare non è presente, in condizione di visione normale". In sostanza si ha uno strabismo quando gli occhi non riescono ad allinearsi sullo stesso oggetto e quindi non possono inviare al cervello una unica immagine come sommatoria delle due singole immagini dei due singoli occhi.

Per la maggior parte delle persone, pur avendo due occhi, risulta normale che ciò che vediamo sia "singolo". In realtà non è così ovvio e questa condizione di visione singola  richiede un grande lavoro da parte del sistema visivo e condizioni che lo permettano. Possiamo semplificare dicendo che se i due occhi vedono l'oggetto osservato nello stesso modo (forma, dimensione, colore, nitidezza, posizione nello spazio) il cervello potrà riunire le due immagini e permetterci una "visione singola". 

fig.1

Ma questa condizione permette anche, grazie alla posizione separata dei due occhi, e quindi due punti di vista diversi, la visione stereo o tridimensionale (fig.1). Naturalmente chi vede da un solo occhio non ha una percezione del mondo piatta, come se guardasse un quadro o una foto. L'esperienza permette, come spiegano i principi della psicologia della Gestalt (2, 3), di percepire la profondità grazie al confronto dei profili degli oggetti, delle dimensioni ecc. Per esempio se osserviamo in una spianata senza altri riferimenti un'auto al lato di una casa, con dimensioni non proporzionate, avremo la netta sensazione che l'auto sia molto più vicina a noi permettendoci una percezione di profondità nello spazio (fig.2).

fig.2

Ma anche se le dimensioni fossero coerenti, fra casa e auto, questa seconda, interrompendo il profilo della casa, ci trasmetterebbe il fatto che l'auto si trovi più vicina a noi rispetto la casa (fig.3).

fig.3

Naturalmente la visione stereo ci permette un altro livello di precisione nelle valutazioni, e conseguentemente, nel gestire questa percezione nella nostra vita quotidiana. Per sperimentare quanto siamo precisi nell'afferrare un piccolo oggetto, grazie ai due occhi, provate a chiuderne uno mentre fate la seguente operazione: fate sostenere un oggetto sottile come uno spillo o uno stuzzicadenti. Con la vostra mano dominante, con un movimento laterale, provate ad afferrare l'oggetto al primo tentativo. Sono sicuro che lo mancherete o lo toccherete ma in modo impreciso! Quanti tentativi vi saranno necessari? Provate a riaprire l'occhio chiuso e sperimentato come diviene facile lo stesso compito.

FATEMI SAPERE COM'E' ANDATA!

Tornando alla persona strabica, avendo gli occhi deviati, non risponderà ai presupposti richiesti dalla stereo visione. Gli occhi infatti osserveranno oggetti diversi e quindi non sovrapponibili. Il sistema nervoso avrà in questo caso confusione e visione doppia. La visione sdoppiata rende il nostro rapporto con lo spazio circostante, quasi impossibile e quindi il cervello tende a spengere un occhio. Questo fenomeno si chiama "soppressione" ed è quello che succede negli strabici. In realtà non è sempre così dipendendo da vari fattori, uno dei quali affronteremo più avanti.

A livello didattico, gli specialisti della visione, studiano che uno strabico, non potendo usare entrambi gli occhi insieme, NON può avere visione stereo e questo è dimostrato con gli strumenti usati tradizionalmente durante le visite.

MA NON E' COSI'!

Nei giorni 5 e 6 di giugno scorso, presso l'Istituto di Ricerca e di studi in Ottica e Optometria (I.R.S.O.O.) si è svolto il corso "Visione Binoculare e Stereopsi" a cura di Angie Minichiello (O.D., Ph.D.), che ho avuto il piacere di poter assistere nella docenza.

Durante le due giornate abbiamo potuto dimostrare, prima teoricamente e poi clinicamente, grazie alla presenza di pazienti, che anche in presenza di strabismo è possibile avere visione stereo! Il concetto e gli strumenti innovativi sono stati sviluppati da Angie Minichiello e J.-Bernard Weiss oculista strabologo di fama mondiale, autore di numerosissime pubblicazione e precursore della chirurgia di strabismo con anestesia topica.

 Il concetto è che gli strumenti e le metodiche attualmente adottati analizzano la visione stereo fine e quindi centrale. Altra cosa è poter valutare la presenza di una stereovisione periferica che rappresenta un dato importantissimo per la prognosi della chirurgia di strabismo, sempre condizionata da molte variabili non sempre valutabili. In sostanza se un soggetto strabico ha una visione stereo, e quindi una fusione di immagini proveniente dai due occhi se pur periferica, dopo la chirurgia avrà una maggior stabilità della motilità oculare avendo, a livello cerebrale, conservato una forma di visione binoculare.

E' sorprendente scoprire quanti strabici possano riferire di poter vedere i film tridimensionali, che ovviamente rappresentano una stimolazione visiva periferica, per le dimensioni dello schermo cinematografico.

Un interessante articolo (4) dedicato allo studio di strabismo e ambliopia (occhio pigro), del 2014, evidenzia, con sorpresa degli autori, come in molti casi dove gli strumenti tradizionali non registrano stereo visione i pazienti dichiarano di poter vedere appunto film tridimensionali al cinema.

Ma già nel 1981 (5) era stata registrata una "residua interazione binoculare" in strabici attraverso il test del campo visivo. Anche in questo caso è presente una interazione binoculare periferica ma non centrale.

Potremmo concludere quindi che grazie ai nuovi strumenti di Minichiello e Weiss abbiamo la possibilità di valutare se uno strabico ha visione stereo e questo dato risulta prezioso prima di un intervento chirurgico. Naturalmente sarebbe auspicabile che anche a livello accademico vengano corrette le teorie adeguandole ai nuovi risultati della ricerca e agli strumenti di Minichiello e Weiss.

Bibliografia

1) Cline D., Hofstetter H.W., Griffin J.R.: Dictionary of Visula Science. Fourth edition. ed. Butterworth-Heinemann 1997.

2) Metzger W.: I fondamenti della psicologia della gestalt. ed. Giunti Barbera 1984.

3) Kanizsa G.: Grammatica del vedere. Saggi su percezione e Gestalt. ed.il Mulino 1980.

4) Levi D.M., Knill D.C., Bavelier D.: Stereopsis and amblyopia: A mini-review. Vision Research, Volume 114, September 2015, Pages 17-30.

5)  R., Fronius M., Singer W.: Binocular interaction in the peripheral visual field of humans with strabismic and anisometropic amblyopia. Vision Res. 1981;21(7):1065-74.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

AMBLIOPIA (OCCHIO PIGRO): STORIA E NUOVE STRATEGIE DI TRATTAMENTO

UN PO DI STORIA E NUOVE PROSPETTIVE

Da tempo il trattamento dell'ambliopia (occhio pigro) ha registrato un cambio radicale abbandonando gradualmente l'uso dell'occlusione dell'occhio buono che, seppur stimolando l'occhio pigro, può provocare problemi futuri, come la perdita del possibile recupero della collaborazione fra i due occhi, senza garantire la permanenza dei risultati acquisiti durante il trattamento stesso.

Già nel 1722 Saint Yves descrisse, nella sua pubblicazione ristampata ad Amsterdam nel 1736 l'occlusione dell'occhio dominante per promuovere l'uso dell'occhio strabico. Buffon nel 1743 raccomandava l'occlusione dell'occhio buono per raddrizzare quello strabico. Erasmus Darwin (1),·nonno di Charles Darwin, ha fornito un resoconto molto più completo del trattamento dello strabismo "Se lo strabismo non è stato confermato da molto tempo, e un occhio non è molto peggiore dell'altro, un pezzo di garza tesa su un cerchio di osso di balena, per coprire l'occhio migliore in modo tale da ridurre la nitidezza della vista di questo occhio a un grado di imperfezione simile all'altro, dovrebbe essere indossato alcune ore ogni giorno. 

Oppure l'occhio migliore dovrebbe essere completamente oscurato da una tazza di latta ricoperta di seta nera per alcune ore al giorno, per cui l'occhio migliore sarà gradualmente indebolito dalla mancanza di uso e l'occhio peggiore sarà gradualmente rafforzato usandolo. Coprire un occhio affetto da questo problema nei bambini per settimane è molto suscettibile di produrre strabismo...".

E' interessante notare come già nel XVIII secolo si parlava di "penalizzazione", la tecnica che non oscura totalmente l'occhio buono ma ne riduce drasticamente la qualità visiva portandolo a livello di quello pigro, e che era già chiaro che l'occlusione poteva far scatenare uno strabismo, se non fosse già presente. La "penalizzazione" che per Darwin consisteva in una garza, è divenuta poi anche farmacologica, con l'uso di un farmaco che blocca l'accomodazione e dilata la pupilla (atropina).

David H. Hubel e Torsten N. Wiesel mentre festeggiano il Nobel per la Medicina nel 1981.

Fu il lavoro di Hubel e Wiesel (2) nei primi anni '60 a gettare le basi per nuovi concetti riguardanti lo sviluppo della vista nei primi anni di vita. I loro studi permisero dei cambiamenti radicali nella conoscenza del processo visivo-corticale e conseguentemente approccio diagnostico e terapeutico delle alterazioni funzionali come l'Ambliopia.

Dalla prestigiosa rivista "Eye Movements, Strabismus, Amblyopia and Neuro-ophthalmology" arrivano interessanti risultati sulla ricerca (3) relativa all'approccio del trattamento dell'Occhio Pigro (ambliope) che tendono a superare l'ormai datata occlusione (tappo sull'occhio che vede bene).

Nello specifico si sono valutate le risposte di fissazione e dei movimenti saccadici, anche dell'occhio non ambliope, che risultano peggiorare nel caso di trattamento che esclude una visione binoculare. Questo si aggiunge, nel caso di strabismi, ad un possibile aumento della deviazione provocato proprio dal trattamento dell'occhio pigro con l'occlusione. 

I risultati dimostrano che la visione e la stimolazione dell'occhio ambliope da solo riducono la fissazione dello stesso occhio, e la precisione dei suoi movimenti saccadici (i movimenti che usiamo saltando da un oggetto all'altro o da una parola all'altra nella lettura), e questo pregiudica anche il risultato finale dello stesso trattamento di riabilitazione. 

Anche la rivista di medicina "Dica33" affronta l'argomento pubblicando i risultati di una ricerca (4), da poco uscita sulla rivista "Journal of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus", della dottoressa Eileen E. Birch del Southwestern medical center all'Università del Texas (Usa) dove si prospetta la possibilità di sostituire l'occlusione, deleterea per lo sviluppo della visione binoculare (uso dei due occhi insieme), con una stimolazione attraverso sistemi elettronici come l'iPad. Lo scopo è sempre quello di creare stimoli che non interrompano mai  la visione binoculare. Lo studio è stato eseguito su bambini dai 3 ai 7 anni.

Come dimostrano gli studi (5, 6), sebbene il trattamento con occlusione si traduca in una migliore acuità visiva per il 73%–90% nei bambini ambliopi, il 15%–50% non riesce a raggiungere la normale acuità visiva dopo mesi o anni di trattamento. Si registra spesso anche una regressione una volta interrotta la stimolazione quando eseguita solo sull'occhio ambliope (monocularmente).

Negli ultimi anni, la realtà virtuale è emersa come un nuovo strumento sicuro ed efficace per la neuro-riabilitazione di diverse condizioni dell'infanzia e dell'età adulta. Le terapie basate sulla realtà virtuale possono indurre la riorganizzazione corticale e promuovere l'attivazione di diverse connessioni neuronali in un'ampia gamma di età, portando a miglioramenti contrastati nelle capacità motorie e funzionali (7, 8, 9, 10). 

L'uso della realtà virtuale per la riabilitazione visiva nell'ambliopia è stato studiato negli ultimi anni, con la possibilità di utilizzare giochi che combinano apprendimento percettivo e stimolazione dicoptica (16). Questa combinazione di tecnologie consente allo specialista di misurare, trattare e controllare i cambiamenti nella soppressione (annullamento della visione dell'occhio che vede peggio), che è uno dei fattori che portano alle alterazioni corticali nell'ambliopia.

Nel corso del tempo, è stata anche determinata chiaramente una relazione tra la pratica dell'uso di videogiochi e il miglioramento di alcuni tipi di capacità di cognizione visiva (11). Ad esempio, è stato dimostrato che la riproduzione di vidogiochi d'azione è collegata a una migliore visione periferica (12), abilità spaziali superiori (13), una migliore sensibilità al contrasto (14) e un ridotto effetto di affollamento (15), tra gli altri vantaggi.

Quello che possiamo auspicare è che anche nella nostra realtà vengano implementate queste strategie nel trattamento "dell'occhio pigro".

Bibliografia

1) Darwin E: Zoonomia. vol III: 1801; 236--7.

2) Hubel, David H., Torsten N. Wiesel. "Effects of monocular deprivation in kittens." Naunyn-Schmiedebergs Archiv for Experimentelle Pathologie und Pharmakologie 248 (1964): 492–7.

3) Jordan Murray; Palak Gupta; Cody Dulaney; Kiran Garg; Aasef G. Shaikh; Fatema F. Ghasia: Effect of Viewing Conditions on Fixation Eye Movements and Eye Alignment in Amblyopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science February 2022, Vol.63, 33.

4) Eileen E. Birch, et al.: Binocular iPad treatment for amblyopia in preschool children. Journal of the american association for pediatric ophthalmology and strabismus J AAPOS. 2015 Feb; 19(1): 6–11.

5) Birch EE, Stager DR., Sr Long-term motor and sensory outcomes after early surgery for infantile esotropia. J AAPOS. 2006;10:409–13.

6) Woodruff G, Hiscox F, Thompson JR, Smith LK. Factors affecting the outcome of children treated for amblyopia. Eye (Lond) 1994;8:627–31.

7) S. Kühn, T. Gleich, R. C. Lorenz, U. Lindenberger, and J. Gallinat, “Playing super mario induces structural brain plasticity: gray matter changes resulting from training with a commercial video game,” Molecular Psychiatry, vol. 19, no. 2, pp. 265–271, 2014.

8) D. Gong, H. He, D. Liu et al., “Enhanced functional connectivity and increased gray matter volume of insula related to action video game playing,” Scientific Reports, vol. 5, no. 1, p. 9763, 2015.

9) D. Bavelier and C. S. Green, “The brain-boosting power of video games,” Scientific American, vol. 315, no. 1, pp. 26–31, 2016.

10) C. P. Barlett, C. A. Anderson, and E. L. Swing, “Video game effects-confirmed, suspected, and speculative,” Simulation & Gaming, vol. 40, no. 3, pp. 377–403, 2009.

11) A. C. Oei and M. D. Patterson, “Enhancing cognition with video games: a multiple game training study,” PLoS One, vol. 8, Article ID e58546, 2013.

12) C. S. Green and D. Bavelier, “Effect of action video games on the spatial distribution of visuospatial attention,” Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, vol. 32, no. 6, pp. 1465–1478, 2006.

13) J. Feng, I. Spence, and J. Pratt, “Playing an action video game reduces gender differences in spatial cognition,” Psychological Science, vol. 18, no. 10, pp. 850–855, 2007.

14) R. Li, U. Polat, W. Makous, and D. Bavelier, “Enhancing the contrast sensitivity function through action video game training,” Nature Neuroscience, vol. 12, no. 5, pp. 549–551, 2009.

15) C. S. Green and D. Bavelier, “Action-video-game experience alters the spatial resolution of vision,” Psychological Science, vol. 18, no. 1, pp. 88–94, 2007.

16) María B. Coco-Martin, et al.: The Potential of Virtual Reality for Inducing Neuroplasticity in Children with Amblyopia. Journal of Ophthalmology Volume 2020 |Article ID 7067846

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

VISIONE DOPPIA DOPO LA CATARATTA? COME EVITARLO!

VISIONE DOPPIA SEMPRE PIU' FREQUENTE DOPO CATARATTA

Con l'aumentare della vita media, e probabilmente anche cambiamenti di tipo ambientale e alimentare, l'opacizzazione del cristallino, che porta poi alla "maturazione" della cataratta, si fa sempre più frequente. Parallelamente aumentano anche i casi di visione doppia dopo l'intervento per la sostituzione del cristallino.

Non trattandosi di una patologia, molto spesso dopo l'intervento viene consigliato semplicemente di aspettare fino a quando il problema rientri spontaneamente. In genere questo avviene ma spesso dopo vari mesi che la persona è costretta a passare con un forte disagio o per la visione doppia o per l'uso di un tappo su un occhio.

Anche se la signora, in posa per la foto, sembra felice in realtà questo problema provoca disagi molto forti per i quali viene prospettata, come dicevamo, solo l'attesa e la pazienza. In taluni casi perfino la rassegnazione, se dopo alcuni mesi il problema permane. Nell'articolo precedente (http://aulo-optometry.blogspot.com/2020/01/equilibrio-e-visione-in-eta-avanzata.html) alcuni studi dimostrano come squilibri della visione binoculare possono influire in modo importante sull'equilibrio e motilità delle persone anziane, mettendole anche a rischio di cadute e fratture.

Uno studio (1) dedicato a questi casi ha evidenziato come l'intervento di cataratta non sia la causa diretta delle anomalie di visione binoculare non strabiche (NSBVA), e quindi dello sdoppiamento, ma evidenzi disfunzioni potenziali o subacute già presenti prima dell'intervento stesso. Probabilmente già nella progressione della cataratta, che raramente è contemporanea nei due occhi, si sviluppa una visione diversa che rende più complicata la "fusione" e cioè l'uso coordinato dei due occhi sia da un punto di vista motorio che a livello sensoriale.

Qing-Qing e colleghi (1) hanno valutato i dati raccolti durante le analisi visive su soggetti che avevano programmato il doppio intervento di cataratta (prima un occhio poi l'altro) a distanza di circa un anno. I test visivi, eseguiti prima della chirurgia, venivano ripetuti dopo il primo intervento e dopo il secondo. I risultati indicano che oltre il 60% dei soggetti, dopo l'intervento, presentavano anomalie della visione binoculare. Il principale fattore di rischio per la previsione di un problema di visione doppia postoperatoria è l'anomalia preesistente. Lo studio conclude che andrebbero aumentati i controlli visivi specifici della visione binoculare sui soggetti anziani e in particolare nel periodo precedente all'intervento.

La maggior parte degli studi (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) attribuiscono la visione doppia dopo intervento di cataratta a problemi a livello dei muscoli oculomotori (riduzione di motilità o paresi) da trauma durante la chirugia o effetti tossici dell'anestesia, sugli stessi muscoli. Rainin e Carlson (9) furono i primi a suggerire che la tossicità dell'anestetico locale poteva provocare una paresi muscolare temporanea o permanente. Carlson et al. (10) hanno successivamente dimostrato degenerazione e rigenerazione nei muscoli dell'occhio dopo l'uso di numerosi anestetici locali.

Seguendo le indicazioni di Qing-Qing Tan, potremmo affemare che sia fondamentale, in prospettiva di un intervento chirurgico, una completa valutazione optometrica della funzione visiva (che ovviamente non sostituisce la valutazione medico-chirurgica) per prevenire, anche con allenamento visivo, che il sistema visivo perda la sua funzionalità binoculare.

Rimango a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Luca Ieri

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Bibliografia

1)  Qing-Qing Tan; James S Lewis; Mitchell Scheiman "Binocular Vision Characteristics in Patients before and after Cataract Surgery" ARVO Annual Meeting Abstract,  June 2020.

2) Hamed LM . Strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1991; 98: 247–252.

3) Catalano RA, Nelson LR, Calhoun JH, Schatz NJ, Harley RD . Persistent strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1987; 94: 491–494.

4) Capo H, Roth E, Johnson T, Munoz M, Siatkowski RM . Vertical strabismus after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 918–921; discussion by Guyton DL.

5) Brown SM, Brooks SE, Mazow LM, Avilla CW, Braverman DE, Greenhaw ST et al. Cluster of diplopia cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract refract surg 1999; 25: 1245–1249.

6) Hamed LM . Strabismus after adult cataract surgery. In: Rosenbaum AL, Santiago AP (eds). Clinical Strabismus Management—Principles and Surgical Techniques, Chap. 28. WB Saunders Company: Philadelphia, 1999.

7) Capo H, Guyton DL . Ipsilateral hypertropia after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 721–730.

8) Hamed LM, Helveston EM, Ellis FD . Persistent binocular diplopia after cataract surgery. Am J Ophthalmol 1987; 103: 741–744.

9) Rainin EA, Carlson BM . Postoperative dipolpia and ptosis. A clinical hypothesis based on myotoxicity of local anesthetics. ArchOphthalmol 1985; 103: 1337–1339.

10) Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE, Rainin EA, Shepard BM . Extraocular muscle regeneration in primates—local anesthetic induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582–589.

11) Kaplan LJ, Jaffe NS, Clayman HM . Ptosis and cataract surgery — a multivariant computer analysis of a prospective study. Ophthalmology 1985; 92: 237–242.

12) Hamed LM, Mancuso A . Inferior rectus muscle contracture syndrome after retrobulbar anaesthesia. Ophthalmology 1991; 98: 1506–1512.

13) Grimmett MR, Lambert SR . Superior rectus muscle overaction after cataract extraction. Am J Ophthalmol 1992; 114: 72–80.

14) Hunter DG, Lam GC, Guyton DL . Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1995; 102: 501–509.

15) Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T . Diplopia after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1198–1204.

16) Rose KM, Roper-Hall G . Differential diagnosis of diplopia following cataract extraction. American Orthoptic Journal 1999; 49: 99–104.

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MA L'OCCLUSIONE E' ANCORA LA MIGLIOR SOLUZIONE PER L'OCCHIO PIGRO?

Il tappare un'occhio nei bambini è una pratica per obbligare al funzionamento l'occhio che rimane aperto quando presenta una capacità visiva ridotta (occhio pigro), in genere a causa di uno strabismo o una grande differenza di visione (differenza refrattiva fra i due occhi).

Di tale tecnica si hanno segnali già a fine del 1800 (1) ma prende una forma organizzata come procedura negli anni '30 con Dobson e Swan (2-3). Nel 1935 Smith (4) sottolinea l'importanza dell'aspetto sensoriale nel trattamento dello strabismo e dell'ambliopia (riduzione visiva o occhio pigro). Nel 1961 lo stesso Smith (5) però sottolinea come ormai l'occlusione occupi una posto secondario nel recupero dell'occhio pigro rispetto alle stimolazioni visive, che oggi potremmo chiamare Pleottica, termine coniato da Bangerter negli anni '50 (6), o Rieducazione Visiva (Visual Training) nei giorni d'oggi.

  

A fine degli anni 70, quando nasce il concetto di neuroscienze, nel settore oftalmologico si fanno strada altri concetti che riducono di molto i tempi di occlusione di un occhio. Schor e Ciuffreda (7) per esempio nel 1983 indicano che "non solo l'occlusione di occhi molto giovani può portare all'ambliopia (perdita di capacità visiva) dell'occhio "buono" che viene tappato, ma può pregiudicare il futuro sviluppo della visione binoculare (dei due occhi insieme) che poi si traduce anche in una buona capacità di visione stereo.

Di fatto già a fine degli anni '50 Bangerter, con i filtri che poi prenderanno il suo nome, inizierà a ridurre la visione dell'occhio buono (8-9), invece di occluderlo, creando così quella che viene definita penalizzazione (10). In questo caso i due occhi rimangono aperti ma quello che vede meglio riceve una riduzione della visione per poter coninvolgere nuovamente "l'occhio pigro" nel processo visivo senza perdere la collaborazione fra i due. Le tecniche di penalizzazione, sviluppate dai diversi professionisti, sono varie ma il concetto rimane lo stesso: cercare quanto possibile di evitare la separazione nella visione dei due occhi e intengrare a questa correzione un'attività di vera Ginnastica Visiva.

L'occlusione ha senza dubbio un grande vantaggio rispetto alle tecniche di penalizzazione. Se riusciamo a convincere il bambino a non togliersi il tappino non ci sarà modo che cerchi di vedere fuori da questo. Cosa che invece può avvenire con gli occhiali se non studiati bene.
Gli occhiali invece, ormai non più un problema per i piccoli, specialmente quando si adotta la penalizzazione con correzione ottica, rappresentano un buon vantaggio estetico rispetto ad occlusore. 

Concludendo possiamo affermare che tutte le ricerche degli ultimi decenni stabiliscono che l'occlusione, sempre se ridotta, può aiutare il recupero ma non rappresenta il fattore principale per la rieducazione dell'occhio

References
1_Javal L.E. (1896) "Manuel der Strabisme", Paris: Masson.
2_ Dobson M. (1935) "Binocular Vision and the Modern Treatment of Squint". London: Rembrandt Photogravure.
3_Swann L. (1931) "The Ocular Muscles and the Treatment of Heterophoria and Heterotropia. London: Hatton Press.
4_Smith W.S. (1935) "A basic technique in Orthoptics, part I-IV". Am.J.Optom. 12:224, 321, 394, 473.
5_Smith W.S. (1961) "Pleoptics: An Orthoptic Procedure". J.Am.Optom.Assoc. 33: 335,-8.
6_Bangerter A. (1953)"Uber Pleoptik". Wien. Klin. Wochrenschr. 65:966-892.
7_Schor C.M. - Ciuffreda K.J. (1983) "Vergence Eye Movements". ed. Butterworths.
8_Bangerter A. (1960) "Die Okklusion in der Pleoptik und Orthoptic". Klin Mbl. Angeuhk. 136, 305-331.
9_Lang J. (1988) "Strabismus" Verducci Editore.
   

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia
Esperto in tecniche visuo-posturali
Membro AID (Associazione Italiana Dislessia)

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