giovedì 6 agosto 2020

VISIONE DOPPIA DOPO LA CATARATTA? COME EVITARLO!

VISIONE DOPPIA SEMPRE PIU' FREQUENTE DOPO CATARATTA

Con l'aumentare della vita media, e probabilmente anche cambiamenti di tipo ambientale e alimentare, l'opacizzazione del cristallino, che porta poi alla "maturazione" della cataratta, si fa sempre più frequente. Parallelamente aumentano anche i casi di visione doppia dopo l'intervento per la sostituzione del cristallino.

Non trattandosi di una patologia, molto spesso dopo l'intervento viene consigliato semplicemente di aspettare fino a quando il problema rientri spontaneamente. In genere questo avviene ma spesso dopo vari mesi che la persona è costretta a passare con un forte disagio o per la visione doppia o per l'uso di un tappo su un occhio.


Anche se la signora, in posa per la foto, sembra felice in realtà questo problema provoca disagi molto forti per i quali viene prospettata, come dicevamo, solo l'attesa e la pazienza. In taluni casi perfino la rassegnazione, se dopo alcuni mesi il problema permane. Nell'articolo precedente (http://aulo-optometry.blogspot.com/2020/01/equilibrio-e-visione-in-eta-avanzata.html) alcuni studi dimostrano come squilibri della visione binoculare possono influire in modo importante sull'equilibrio e motilità delle persone anziane, mettendole anche a rischio di cadute e fratture.

Uno studio (1) dedicato a questi casi ha evidenziato come l'intervento di cataratta non sia la causa diretta delle anomalie di visione binoculare non strabiche (NSBVA), e quindi dello sdoppiamento, ma evidenzi disfunzioni potenziali o subacute già presenti prima dell'intervento stesso. Probabilmente già nella progressione della cataratta, che raramente è contemporanea nei due occhi, si sviluppa una visione diversa che rende più complicata la "fusione" e cioè l'uso coordinato dei due occhi sia da un punto di vista motorio che a livello sensoriale.


Qing-Qing e colleghi (1) hanno valutato i dati raccolti durante le analisi visive su soggetti che avevano programmato il doppio intervento di cataratta (prima un occhio poi l'altro) a distanza di circa un anno. I test visivi, eseguiti prima della chirurgia, venivano ripetuti dopo il primo intervento e dopo il secondo. I risultati indicano che oltre il 60% dei soggetti, dopo l'intervento, presentavano anomalie della visione binoculare. Il principale fattore di rischio per la previsione di un problema di visione doppia postoperatoria è l'anomalia preesistente. Lo studio conclude che andrebbero aumentati i controlli visivi specifici della visione binoculare sui soggetti anziani e in particolare nel periodo precedente all'intervento.

La maggior parte degli studi (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) attribuiscono la visione doppia dopo intervento di cataratta a problemi a livello dei muscoli oculomotori (riduzione di motilità o paresi) da trauma durante la chirugia o effetti tossici dell'anestesia, sugli stessi muscoli. Rainin e Carlson (9) furono i primi a suggerire che la tossicità dell'anestetico locale poteva provocare una paresi muscolare temporanea o permanente. Carlson et al. (10) hanno successivamente dimostrato degenerazione e rigenerazione nei muscoli dell'occhio dopo l'uso di numerosi anestetici locali.

Seguendo le indicazioni di Qing-Qing Tan, potremmo affemare che sia fondamentale, in prospettiva di un intervento chirurgico, una completa valutazione optometrica della funzione visiva (che ovviamente non sostituisce la valutazione medico-chirurgica) per prevenire, anche con allenamento visivo, che il sistema visivo perda la sua funzionalità binoculare.

Rimango a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia
Ministry of Welfare licence n.1169


Esperto in tecniche visuo-posturali
Tutor e docente della scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano
Membro Associazione Italiana Dislessia (AID)

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Bibliografia
1)  Qing-Qing Tan; James S Lewis; Mitchell Scheiman "Binocular Vision Characteristics in Patients before and after Cataract Surgery" ARVO Annual Meeting Abstract,  June 2020.
2) Hamed LM . Strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1991; 98: 247–252.
3) Catalano RA, Nelson LR, Calhoun JH, Schatz NJ, Harley RD . Persistent strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1987; 94: 491–494.
4) Capo H, Roth E, Johnson T, Munoz M, Siatkowski RM . Vertical strabismus after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 918–921; discussion by Guyton DL.
5) Brown SM, Brooks SE, Mazow LM, Avilla CW, Braverman DE, Greenhaw ST et al. Cluster of diplopia cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract refract surg 1999; 25: 1245–1249.
6) Hamed LM . Strabismus after adult cataract surgery. In: Rosenbaum AL, Santiago AP (eds). Clinical Strabismus Management—Principles and Surgical Techniques, Chap. 28. WB Saunders Company: Philadelphia, 1999.
7) Capo H, Guyton DL . Ipsilateral hypertropia after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 721–730.
8) Hamed LM, Helveston EM, Ellis FD . Persistent binocular diplopia after cataract surgery. Am J Ophthalmol 1987; 103: 741–744.
9) Rainin EA, Carlson BM . Postoperative dipolpia and ptosis. A clinical hypothesis based on myotoxicity of local anesthetics. ArchOphthalmol 1985; 103: 1337–1339.
10) Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE, Rainin EA, Shepard BM . Extraocular muscle regeneration in primates—local anesthetic induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582–589.
11) Kaplan LJ, Jaffe NS, Clayman HM . Ptosis and cataract surgery — a multivariant computer analysis of a prospective study. Ophthalmology 1985; 92: 237–242.
12) Hamed LM, Mancuso A . Inferior rectus muscle contracture syndrome after retrobulbar anaesthesia. Ophthalmology 1991; 98: 1506–1512.
13) Grimmett MR, Lambert SR . Superior rectus muscle overaction after cataract extraction. Am J Ophthalmol 1992; 114: 72–80.
14) Hunter DG, Lam GC, Guyton DL . Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1995; 102: 501–509.
15) Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T . Diplopia after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1198–1204.
16) Rose KM, Roper-Hall G . Differential diagnosis of diplopia following cataract extraction. American Orthoptic Journal 1999; 49: 99–104.


ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

venerdì 24 luglio 2020

EQUILIBRIO E PROBLEMI VISIVI NEGLI ANZIANI?


E' NORMALE PERDERE L'EQUILIBRIO CON L'AVANZARE DELL'ETA'?

Sicuramente certi equilibri sono per pochi ma l'avanzare dell'età non equivale a dover perdere l'equilibrio, se non sono presenti patologie specifiche. Parliamo ovvimente dell'equilibrio espresso durante il camminare e non certo di performance da circo. Il camminare è il risultato di una cordinazione fra diversi sistemi del nostro corpo ma semplificando potremmo dire che si tratta di perdere continuamente l'equilibrio per recuperarlo immediatamente dopo grazie all'anticipazione di quello che vogliamo fare e dove vogliamo andare.

TESTA E SGUARDO PADRONI DEI NOSTRI MOVIMENTI
Molti studi (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) hanno evidenziato l'importanza della direzione della testa e dello sguardo in questa programmazione dei nostri movimenti, controllando, guidando e anticipando le nostre traiettorie. La posizione della testa integrata con la visione ed il sitema vestibolare (la parte dell'orecchio che ci indica il movimento e la gravità) permettono il coordinamento e la programmazione delle diverse parti del corpo che articolano il movimento (scheletro e muscoli).

Nello studio di Colas et al.(8) si evidenzia come la partecipazione della visione si dimostra essenziale nella programmazione dei nostri movimenti. La visione anticipa i movimenti della testa e la testa anticipa, attraverso il movimento cervicale, il movimento del corpo intero. Ma la direzione dello sguardo, conclude lo studio, riesce a rappresentare una componente fondamentale anche nei movimenti al buio, sfruttando la funzione propriocettiva. La propriocezione consiste nel segnale che i muscoli inviano, al sistema nervoso centrale, sulla loro posizione ed azione e quindi non necessariamente collegato al processo visivo. Per capire meglio potete chiudere gli occhi e muovendo gli occhi sapere perfettamente in che direzione state guardando senza che vediate niente che possa darvi un riferimento nello spazio circostante.

Veniamo adesso all'argomento dell'articolo, una volta compreso che gli occhi sono il punto di partenza della programmazione motoria, sia con luce che al buio.

PROBLEMI VISIVI E FRATTURE
Nel 2014, durante il congresso dell'American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Nancy A. Melville ha presentato un ampio studio (9) dove confrontava diverse patologie oculari e disfunzioni collegandole alla casistica di fratture in persone anziane. Lo scopo dello studio era evidenziare come i problemi della visione binoculare (equilibrio della visione fra i due occhi) fossero numericamente più correllati a soggetti ultra sessantenni con fratture rispetto alla presenza di malattie della retina e cataratta. Naturalmente viene sottolineato che non si può provare che il problema visivo sia stato la causa delle cadute e delle conseguenti fratture negli anziani, ma statisticamente si registra una coincidenza fra queste due condizioni, problemi visivi e cadute con fratture.

Quello che è comunque interessante rilevare è come i problemi visivi in generale portino ad una maggior difficoltà nella programmazione motoria (come il nostro sistema muscolo scheletrico, controllato dal sistema nervoso, ci fa muovere) e quindi maggior frequenza di perdita dell'equilibrio con conseguente rischio di fratture in soggetti che per la loro età hanno un più alto fattore di rischio.



ALLENARE LA VISTA E L'EQUILIBRIO
Ma si può allenare l'equilibrio partendo dalla vista? Presso i nostri centri è possibile eseguire un'analisi visiva approfondita, per evidenziare e correggere prima di tutto problemi visivi e quindi studiare e personalizzare un programma di allenamento che possa stimolare un maggior coordinamento fra visione e movimento integrando a questi la componente vestibolare (la parte dell'orecchio che si occupa dell'equilibrio). Nella foto vediamo come, attraverso il sistema Jet Program, si possa lavorare sul cordinamento visuo motorio (individuare e toccare mire che appaiono in sequenza su tutto lo schermo) mentre stimoliamo il sistema tonico muscolare (fondamentalmente piedi, caviglie e gambe), quello vestibolare e quello visivo a mantenre l'equilibrio su una pedana libera su 360°, grazie anche ad un feedback acustico (suono di controllo) che segnala quando usciamo dal baricentro.

L'integrazione potente dei sistemi muscolo scheletrico, visivo, vestibolare ed acustico permette di aumentare la permanenza delle capacità sviluppate durante gli esercizi. Questo grazie anche ai centri nervosi come il cervelletto che sfruttano queste integrazioni per memorizzare ed automatizzare le capacità acquisite.

Naturalmente in tutto questo è fondamentale il lavoro mutidisciplinare, in questo caso con l'otorino, per evidenziare eventuali condizioni patologiche e gestire insieme quello che può essere un potenziamento funzionale.



BOCCA, OCCHI ED EQUILIBRIO

Talvolta i risultati sono sorpendenti e inaspettati. Qualche tempo fa una persona mi è stata inviata da un odontoiatra che aveva evidenziato una intereferenza sul sistema masticatorio dovuta ad una condizione visiva non ottimale. L'esame della vista ha evidenziato una correzione ottica non adeguata ma per riuscire a integrare bene la nuova condizione visiva con il sistema stomatognatico (sistema masticatorio) abbiamo programmato una serie di incontri di allenamento visivo. Una volta terminato, con ottimi risultati e soddisfazione anche dell'odontoiatra che ha potuto proseguire il suo lavro senza le interferenze visive, il soggetto mi ha confessato di avermi nascosto un suo problema. Durante l'intervista iniziale non mi aveva fatto presente un problema di equilibrio nel camminare, considerato non collegato alla visione. La sorpresa della persona fù che esercitandosi per migliorare l'integrazione fra visione e sistema masticatorio, aveva trovato forte giovamento nel suo equilibrio e sicurezza di movimento tanto da chiedermi se poteva tornare periodicamente ad esercitarsi.

RIEPILOGANDO
- La visione ci permette di programmare i nostri movimenti nello spazio. Per fare questo coinvolge i movimenti della testa, il sistema vestibolare ed attiva il sistema muscolo scheletrico.
- Una non ottimale percezione visiva e in particolare disturbi della visione binoculare possono provocare problemi di equilibrio con conseguente rischio di cadute.
- Un allenamento integrato fra i vari sistemi, a partenza visiva, può migliorare e potenziare programmazione motoria ed equilibrio.

Rimango a vostra disposizione per dubbi e consulenze.

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia
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Bibliografia
(1) Grasso, R., Glasauer, S., Takei, Y., Berthoz, A.(1996). "The predictive brain: anticipatory control of head direction for the steering of locomotion." Neuroreport 7, 1170–1174.
(2) Grasso, R., Prévost, P., Ivanenko, Y.P., Berthoz, A. (1998) "Eye-head coordination for the steering of locomotion in humans: an anticipatory synergy" Neurosci. Lett. 253,115–118.
(3) Patla, A.E., Vickers, J.N. (1997) "Where and when do we look as we approach and step over an obstacle in the travel path?" Neuroreport 8, 3661–3665.
(4) Hollands, M.A., Patla, A.E., Vickers, J.N. (2002) “Look where you’re going! Gaze behaviour associated with maintaining and changing the direction of locomotion" Exp. BrainRes. 143,221–230. doi: 10.1007/s00221-001-0983-7
(5) Hicheur, H., Berthoz, A.(2005) “How do human sturn? Head and body movements for the steering of locomotion" in 5th IEEE-RAS International Conference on Humanoid Robots (Tsukuba:IEEE), 265–270.
(6) Hicheur, H., Glasauer, S., Vieilledent, S., Berthoz, A. (2005). “Head direction control during active locomotion in humans in Head Direction Cells and the Neural Mechanisms of Spatial Orientation", ed sS.I. Wiener and J.S. Taube (Cambridge, MA: MITPress), 383–408.
(7) Bernardin, D., Kadone, H., Bennequin, D., Sugar, T., Zaoui, M., Berthoz, A. (2012) "Gaze anticipation during human locomotion". Exp. BrainRes. 223, 65–78. doi:10.1007/s00221-012-3241-2
(8) Colas N. Authié, Pauline M. Hilt, Steve N’Guyen, Alain Berthoz, Daniel Bennequin "Differences in gaze anticipation for locomotion with and without vision" ed. Frontiers in Human Neuroscience, June 2015, volume 9, art.312.
(9) Nancy A. Melville "Binocular Disorders Linked to Falls, Fractures in Elderly" American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) 2014: Abstract 2. Presented April 3, 2014.

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.


venerdì 3 luglio 2020

OCCHIALI DA SOLE: FONDAMENTALE DIFESA PER I DANNI DA ULTRAVIOLETTI


Arrivata l'estate ci aspettano mare e montagna...ma con loro anche i raggi ultravioletti (UV) delizia e tormento per il nostro organismo!


E' innegabile che questa piccola quantità di radiazioni elettromagnetiche abbia una grande importanza per la nostra vita. Infatti i raggi UV stimolano la produzione di vitamina D che previene l’osteoporosi, il diabete di tipo 1 e diversi tipi di tumori. Stimola anche la produzione di serotonina che previene la depressione, ed ha un effetto disinfettante in quanto limita la proliferazione di batteri, e cura alcune patologie dermatologiche come psoriasi, vitiligine e dermatite atopica.

Ma nascosti fra tutti questi fattori positivi troviamo i danni anche gravissimi che le radiazioni UV possono provocare al nostro organismo ed in particolare ai nostri occhi.

VEDIAMO PERCHE' USARE GLI OCCHIALI DA SOLE E' FONDAMENTALE

Analizziamo quindi alcuni problemi e malattie oculari che possono essere provocate o facilitate dalla mancata protezione adeguata dai raggi UV.

- CORNEA: la cornea è quella calotta trasparente corrispondete, visivamente, all'iride che si trova appena dietro. La trasparenza di questa struttura, unica nel nostro corpo, è fondamentale per la visione. Vari studi (1, 2, 3, 4, 5) evidenziano come l'essere sottoposti a lungo alle radiazioni ultraviolette può facilitare la progressione o perfino provocare lo pterigio. Questa patologia della cornea è sostanzialmente una neoformazione, a forma di ala, caratterizzata da una crescita eccessiva di congiuntiva anormale sulla cornea ed è composta da epitelio e tessuto fibroso e vascolarizzato.


- CRISTALLINO: il cristallino, la lente principale del nostro occhio che ha anche la capacità di modificare la propria potenza, durante gli anni perde la propria elasticità e la propria trasparenza. Uno studio recente (6) ha comprovato quello che da tempo era stato supposto, e cioè che le radiazioni UV accelerano il processo di ossidazione del cristallino provocando, o anticipando, o peggiorando la cataratta. Questo studio, e anche altri (7, 8), ha inoltre evidenziato come l'assunzione di antiossidanti non abbia dato risultati nel prevenire o ritardare l'ossidazione. Il Dr Nagaraj ed i suoi colleghi, in questa pubblicazione, rafforzano il concetto che al momento l'unica soluzione per proteggere il cristallino dall'ossidazione, e quindi dal progredire della cataratta, sia l'occhiale da sole.

- RETINA: la retina, parte dell'occhio che ci permette di vedere, è molto sensibile alla luce e ai danni fotochimici che questa può provocare. La cornea e il cristallino impediscono a gran parte delle radiazioni UV di raggiungere la retina. Nonostante questo però gli studi (9, 10, 11) evidenziano un'associazione fra gravità dell'esposizione alla luce e degenerazione maculare (una malattia della parte centrale della retina, che sia chiama appunto macula). Roberts (12) conferma il rischio legato alle radiazioni UV e indica che l'eliminazione di queste lunghezze d'onda fa decrescere in modo importante il rischio di danni retinici, e indica come semplice ed efficace soluzione l'uso di occhiali da sole adeguati.




Lenti da sole o fotocromatiche, che variano di intensità al variare della luce, di qualità e certificate rappresentano la soluzione per proteggere gli occhi da queste radiazioni dannose. Negli ultimi anni inoltre le case produttrici di lenti hanno prodotto trattamenti che filtrano le radiazioni UV anche per lenti bianche.

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Referenze
1. Xia Li, et al.: "Essential role of ultraviolet radiation in the decrease of corneal endothelial cell density caused by pterygium" Eye (Lond). 2018 Dec; 32(12): 1886–1892.
2. Hsu MY, Lee HN, Liang CY, Wei LC, Wang CY, Lin KH, et al. "Pterygium is related to a decrease in corneal endothelial cell density". Cornea. 2014;33:712–5.
3. Mootha VV, Pingree M, Jaramillo J. "Pterygia with deep corneal changes". Cornea. 2004;23:635–8.
4. Dushku N, John MK, Schultz GS, Reid TW. "Pterygia pathogenesis: corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells". Arch Ophthalmol. 2001;119:695–706.
5. Yang SF, Lin CY, Yang PY, Chao SC, Ye YZ, Hu DN. "Increased expression of gelatinase (MMP-2 and MMP-9) in pterygia and pterygium fibroblasts with disease progression and activation of protein kinase C". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:4588–96.
6. Linetsky M, Raghavan CT et al. “UVA light-excited kynurenines oxidize ascorbate and modify lens proteins through the formation of advanced glycation end products: implications for human lens aging and cataract formation.” Journal of Biological Chemistry, May 2014.
7. Ortwerth BJ, Chemoganskiy V, Mossine VV, Olesen PR. "The effect of UVA light on the anaerobic oxidation of ascorbic acid and the glycation of lens proteins". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Jul;44(7):3094-102. doi: 10.1167/iovs.02-0857.
8. Ortwerth BJ, Bhattacharyya J, Shipova E.: "Tryptophan metabolites from young human lenses and the photooxidation of ascorbic acid by UVA light". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul;50(7):3311-9. doi: 10.1167/iovs.08-2927. Epub 2009 Mar 5.
9. Chalam KV, Khetpal V, Rusovici R, Balaiya S. "A review: role of ultraviolet radiation in age-related macular degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):225-32.
10. Algvere PV, Marshall J, Seregard S. "Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard". Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15.
11. Mainster MA. "Light and macular degeneration: a biophysical and clinical perspective". Eye (Lond). 1987;1 ( Pt 2):304-10.
12. Joan E Roberts "Ultraviolet Radiation as a Risk Factor for Cataract and Macular Degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):246-9.

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venerdì 10 aprile 2020

COVID-19: E' IMPERATIVO INDOSSARE OCCHIALI PROTETTIVI!


È indispensabile indossare occhiali protettivi!

In questo periodo in cui la priorità è rimanere a casa, proteggere e proteggersi, vi propongo un articolo dove si sottolinea, già a febbraio 2020, l'importanza di proteggere adeguatamente gli occhi.

Colgo l'occasione anche per una considerazione sull'uso delle mascherine! I protettori facciali FFP2 e FFP3 (N95 nomenclatore americano) con valvola, che non è un filtro come molti pensano, sono dispositivi CONTAMINANTI in quanto non filtrano il respiro che esce dalla mascherina ma proteggono chi la indossa. Sarebbero infatti destinati a coloro che sono in stretto contatto con malati e quindi in ambienti già contaminati!

Nell'ipotesi poi che chi la indossa fuori da quegli ambienti non si preoccupi degli altri ma, egoisticamente, cerchi solo la massima protezione propria devo ribadire, come ho fatto in molti post del mio FB, che per essere efficace il protettore facciale con valvola deve essere unito ad occhiali isolanti. Al contrario la protezione è solo parziale e come vedremo in questo articolo, e quindi PERICOLOSA!

Purtroppo continuo a vedere, in foto e filmati, professionisti sanitari in contatto con malati che non indossano protezioni adeguate ma soltanto occhiali correttivi propri o visiere. Considerando la pericolosità delle droplet, goccioline che potremmo paragonare ad una nebbiolina, è ovvio che l'unica protezione adeguata sarebbe quella degli occhili isolanti.

L'articolo a seguire è di Cheng-wei Lu (Department of Opthalmology, First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China) e colleghi, del 22 febbraio 2020 pubblicato su LANCET.

L'oftalmologo indica come la questione oculare sia stata ignorata. Nei miei post ho sempre sottolineato come la bocca può rimanere a lungo chiusa, anche dietro una mascherina, mentre gli occhi rimangono sempre aperti!


La trasmissione di CoVID19 attraverso la superficie oculare
non deve essere ignorata

Cheng-wei Lu, Xiu-fen Liu, Zhi-fang Jia 
Volume 395, Issue 10224, PE39, February 22, 2020

Chaolin Huang e colleghi (1) hanno riferito dell'epidemiologia, dei sintomi e del trattamento dei pazienti infetti dal nuovo coronavirus 2019 (2019-nCoV) a Wuhan, in Cina. Come oftalmologi, crediamo che la trasmissione di 2019-nCoV attraverso gli occhi sia stata ignorata.
Il 22 gennaio Guangfa Wang, membro del gruppo nazionale di esperti di polmonite, ha riferito di essere stato infettato dal 2019-nCoV durante l'ispezione a Wuhan (2).

Indossava una maschera N95 ma non indossava nulla per proteggere i suoi occhi.

Diversi giorni prima dell'inizio della polmonite, Wang si lamentò di un arrossamento oculare. L'esposizione oculare non protetta al 2019-nCoV, presso la Wuhan Fever Clinic, avrebbe probabilmente potuto consentire al virus di infettare il corpo (2).

Goccioline infettive e fluidi corporei possono facilmente contaminare l'epitelio congiuntivale umano (3).  I virus respiratori sono in grado di indurre complicazioni agli occhi nei pazienti infetti, portando a infezioni respiratorie.
La sindrome respiratoria acuta grave da coronavirus (SARS-CoV) viene trasmessa prevalentemente attraverso il contatto diretto o indiretto con le mucose degli occhi, della bocca o del naso (5).

Il fatto che le mucose esposte e gli occhi non protetti aumentino il rischio di trasmissione di SARS-CoV (4) suggerisce che l'esposizione degli occhi non protetti al 2019-nCoV potrebbe causare infezioni respiratorie acute.

Pertanto, Huang e colleghi (1) avrebbero dovuto analizzare i tamponi congiuntivali di casi confermati e sospetti 2019-nCoV durante l'insorgenza dei sintomi. 

Il tratto respiratorio non è probabilmente l'unica via di trasmissione per 2019-nCoV e tutti gli oftalmologi che esaminano casi sospetti devono indossare occhiali protettivi.

Non dichiariamo conflitto di interessi

Bibliografia
1. Huang C Wang YM Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; (published online Jan 24. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.)
2. Dai X Peking University Hospital Wang Guangfa disclosed treatment status on Weibo and suspected infection without wearing goggles. http://www.bjnews.com.cn/news/2020/01/23/678189.html
3. Olofsson S Kumlin U Dimock K Arnberg N. Avian influenza and sialic acid receptors: more than meets the eye?. Lancet Infect Dis. 2005; 5: 184-188
4. Belser JA Rota PA Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiol Mol Biol Rev. 2013; 77: 144-156
5. Peiris JS Yuen KY Osterhaus AD Stohr K. The severe acute respiratory syndrome.N Engl J Med. 2003; 349: 2431-2441.

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

venerdì 27 marzo 2020

L'INGANNO DI BATES


L'inganno in realtà non è quello del Dr. Bates, che con le sue intuizioni probabilmente ha posto le basi per l'attuale ginnastica visiva, ma di chi continua a presentare le sue teorie e i suoi scritti come attuali e a vendere corsi spesso gestiti da non specialisti della visione, per "recuperare la vista". E' questa infatti la cosa che mi ha sempre incuriosito affrontando l'argomento "Bates". Chi propone e spiega queste tecniche spesso non ha nessuna conoscenza del sistema visivo e della neurofisiologia.

Vediamo quindi quali sono i punti di forza e i punti deboli, di questa teoria, partendo da un inquadramento storico.


Periodo storico
William Horatio Bates era un medico vissuto a cavallo fra il 1800 ed il 1900 (1860-1931) che grazie alle proprie intuizioni ed evidenze cliniche, preparò degli esercizi per migliorare la vista senza l'uso di occhiali. Il problema principale, dell'applicazione odierna delle sue teorie, è che la mancanza delle conoscenze sviluppate dalle neuroscienze solo negli anni '50 e la generalizzazione che fece dei dati che raccoglieva non gli permisero di svilluppare risultati che si possono definire scientifici.
 
fig.1 Alla Ricerca dell’Elisir di lunga vita (9)

Età media degli abitanti di USA e GB
Nei libri che ho avuto l'opportunità di leggere (ristampe che periodicamente appaiono sul mercato) non si parla mai delle date relative alla vita di Bates e alla pubblicazione del libro (1919). E le date sono importanti anche da un punto di vista sociale. Nel 1850, in Inghilterra e Stati Uniti d'America l'aspettativa di vita era intorno ai 40-45 anni che sali nel 1950 a 65 anni. Facendo quindi una curva di progressione potremmo ipotizzare che a cavallo del secolo l'aspettativa di vita era intorno ai 50 anni. Inoltre ancora nel 1900, gli Stati Uniti avevano il più alto tasso di morti sul lavoro di qualsiasi paese industrializzato del mondo, riducendo ulteriormente il numero di potenziali presbiti.


Livello culturale del periodo
Da un punto di vista di istruzione nel 1900 solo circa il 7% degli statunitensi aveva conseguito il diploma di scuola media superiore. Dato che salì al 17% nel 1920. In Europa la situazione era decisamente peggiore con solo il 20% dei giovani tra i sedici e i diciassette anni che frequentava ancora la scuola.

Incrociando i dati possiamo immaginare che la richiesta visiva era molto bassa sia per la tipologia di lavoro svolto dalla maggioranza della popolazione che per il livello culturale del periodo. La lettura era sicuramente un lusso per pochi e le attività lavorative da impegno intellettivo erano probabilmente rilegate ad un numero basso di impiegati. Inoltre per l'aspettativa di vita possiamo persino escludere la presbiopia (problema da vicino che subentra intorno ai 50 anni) e quindi risultano anche curiose le affermazioni dove si parla della soluzione di questo problema.

Alla luce dei grandi passi delle neuroscienze negli anni '50 e degli sviluppi tecnologici e neurofisiologici degli ultimi anni, proviamo ad analizzare alcune affermazioni di Bates e poi gli esercizi stessi da lui approntati. Il libro che prenderò in considerazione, e sul quale farò i riferimenti, è "Il metodo Bates per vedere bene senza occhiali" edito da Casa Edit. Astrolabio e pubblicato nel 1989.


TEORIA E REALTA' (pag.5)
Bates fa una serie di considerazioni che oggi risultano completamente errate. Indica i vizi refrattivi come malattie che la scienza "moderna", di quel periodo, indicava "curabili" solo con l'uso di "stampelle" che erano gli occhiali. Indica il nostro corpo imperfetto e a prova di ciò definisce l'appendice intestinale come un'erronea dimenticanza nello sviluppo del corpo. Oggi sappiamo quanto questo sia falso e quanto importante sia quella appendice per i nostri microbioti (1).
Ha ragione quando, già allora, osservava come l'occhio si fosse sviluppato fondamentalmente per una visione da lontano, come predatore, e che nell'età "moderna" (non poteva immaginare cosa sarebbe successo nei successivi cento anni) la richiesta visiva da vicino, sia a livello lavorativo che intellettivo, era aumentata.


Nelle pagine seguenti Bates afferma che il cristallino si modificherebbe solo di piccole entità e solo in età giovanile. Questo fatto non spiegherebbe i grandi cambiamenti di fuoco dell'occhio imputabili, secondo lui, alla capacità del bulbo stesso di cambiare di forma e lunghezza. Teorie totalmente errate (4, 7), alla luce delle moderne metodiche d'indagine come TAC, RM, ecobiometria, ecc.

Parla inoltre, sempre riferendosi al cristallno, della presbiopia che affetterebbe i soggetti dai 40-45 anni, provocando una importante riduzione delle capacità di messa a fuoco già dai 20 anni. Altro dato che non corrisponde a verità. Oggi sappiamo che la riduzione di elasticità e l'aumento di spessore del cristallino avviene in modo graduale fin dalla nascita ma che inizia a creare problemi di tipo funzionale in età più avanzata. Una componente importante di questo processo è legata all'ossidazione dei tessuti dello stesso cristallino, determinata sia da fattori ambientali che alimentari (2, 3). Questo ci porta, nella pratica clinica, a trovare soggetti che iniziano ad avere problemi da vicino, in assenza di altri difetti refrattivi, intorno ai 50 anni di età e soggetti che riescono a postergare la necessità degli occhiali per ancora 5-10 anni. Naturalmente il tutto è sempre condizionato dal tipo di attività visiva svolta dal soggetto ma anche dallo stile di vita alimentare.

LA VERITA' SULL'ACCOMODAZIONE (pag.14)
In questo capitolo Bates ribadisce il concetto che il cristallino non sarebbe implicato nel cambio di fuoco dell'occhio. Concetto totalmente sbagliato! (10, 11, 12)

 fig.2 Correcting presbyopia - Modern Options (8)

A pag.20 l'affermazione "cambia anche la forma dell'errore: la miopia si trasforma addirittura in ipermetropia e una forma di astigmatismo in un'altra" che Bates usa per provare che i vizi refrattivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo) non dipendono dalla struttura dell'occhio, che sarebbe ovvimante immutabile, una volta finito lo sviluppo, in realtà descrive quello che clinicamente possiamo registrare frequentemente. Questi effetti si spiegano con le alterazioni che il sistema accomodativo subisce a causa di un cattivo uso della visione e perfino per interferenze del sistema tonico-posturale attraverso le connessioni comuni fra Formazione Reticolare, Collicolo Superiore, ganglio di Gasser e trigemino, ecc.

Tralasciamo quindi le seguenti pagine dedicate a valutazioni di tipo anatomico, fisiologico e funzionale che possono essere contestate facilmente (per le quali rimango a disposizione dei curiosi che vorranno chiarimenti puntuali) e passiamo alla parte di esercizi.

IL PALMING (pag.49)
La procedura di coprire gli occhi con le palme delle mani per rilassare la visione è sicuramente efficace e vedremo perché. Quello che non ha basi scientifiche e viene contraddetto dallle evidenze neurofisiologiche è la questione legata alla percezione del nero collegata all'assenza o scomparsa dei problemi visivi. Il sistema nervoso retinico è organizzato in aree percettive che hanno zone ON e OFF. Questo vuol dire che le aree hanno zone che se colpite da luce si accendono e zone che si spengono (13, 14, 15). Possiamo capire quindi che tappando gli occhi avremo zone stimolate e zone inibite dando come risultato l'impossibilità di vedere un nero intenso e totale che significherebbe assenza di stimoli. 
La parte sicuramente efficace è comunque l'interruzione di una visione che rappresenta sempre un lavoro per gli occhi e tutto il sistema visivo, ed un lavoro particolarmente faticoso in caso di ipermetropia o astigmatismo. Il chiudere gli occhi senza usare le mani può non avere lo stesso effetto. Infatti usando le mani rilassiamo tutto l'occhio ed annessi come il muscolo orbicolare palpebrale, innervato dal muscolo facciale, che serve a chiudere le palpebre (16).

Inoltre durante un'attività visiva prolungata, specialmente se di tipo cognitivo, riduciamo il battito degli occhio (ammiccamento) provocando secchezza oculare. La secchezza oculare può essere dovuta anche a questioni ambientali, fisiologiche e funzionali. Una inadeguata lubrificazione della cornea provoca inizialmente una perdita di qualità visiva. La lacrima infatti uniforma la superficie irregolare della cornea, trasformandola in una lente di buona qualità. Secondariamente danneggia le cellule epiteliali, attivano i nocicettori che rilasciano i mediatori dell’infiammazione, inducendo lo stimolo doloroso (5, 6).

Riassumendo il palming porta a rilassare i muscoli delle palpebre, quelli della messa a fuoco e della motilità oculare (eliminando la visione), permette di recuperare un'ottimale lubrificazione della cornea che porterà, alla riapertura delle palpebre, anche ad un miglioramento visivo come aveva notato Bates. Non ci sarà invece nessuna relazione con i problemi visivi e la possibilità di vedere il nero intenso. Ciò che vediamo ad occhi chiusi è determinato dall'eletricità di base del sistema nervoso e attività determinate da condizioni emotive.

LA MEMORIA AGEVOLA LA CAPACITA' VISIVA (pag.55)
In questo capitolo Bates cita per la prima volta i "disturbi funzionali" che sono alla base delle rieducazioni visive anche oggi. Una delle affermazioni ricorrenti è che il nero, rispetto agli altri colori, si vede bene sia con molta luce che con poca. Questo è corretto perchè la parte centrale della retina, che vede i colori, funziona solo con molta luce mentre con bassa luce vediamo in bianco e nero (17). Inoltre Bates fa riferimento anche al fatto che gli occhi che vedono meglio percepiscono meglio il nero e anche questo è corretto. Il contrasto delle immagini, e quindi la percezione di nero e grigio, è direttamente relazionato al fuoco. Più grande sarà il problema visivo e più il contrasto dell'immagine sarà ridotto.


fig.3 by ClearVision.it

Vediamo nella fig.3 come cambia l'intensità del nero, del contrasto, all'aumentare del problema visivo (D = diottrie). Tornando alla percezione e il ricordo del "nero", sempre in relazione alla stimolazione di tipo neuronale collegato anche a questioni emotive, ritengo che possa esser utile usare la percezione del nero, ad occhi chiusi, per facilitare il rilassamanento e non solo visivo. Questo è comunque un parere personale non avvalorato da studi scientifici. Bates fa riferimento anche a persone con miopie elevate che con i vari esercizi tendevano a ridursi o scomparire.

Come detto anteriormente il sistema accomodativo, attraverso il cristallino, può simulare miopie anche molto elevate attraverso attività visive stressanti, problemi psicologici (miopia isterica), diabete, e altre aptologie legate al sistema nervoso  (18, 19, 20, 21). Risulta possibile registrare variazioni anche importanti della miopia non legati a problemi refrattivi, casi riportati da Bates in questo capitolo.

Il titolo "la memoria agevola la visione" nasconde in realtà la verità che "la memoria agevola l'elaborazione di qualcosa che non vedo bene". A riprova di ciò vi propongo uno gioco che di tanto in tanto gira sui social dove è evidente come il cervello è capace di leggere qualcosa che non riesce a vedere correttamente. 


In realtà non esiste nessuno studio dell'Università di Cambridge ma nell’immagine dove sono scritte le parole riuscirete a leggerle in modo corretto perchè il nostro cervello ci consente di anticipare la lettura ricordando il significato semantico di un termine già incontrato. Il cervello quindi sfrutta la memoria per ricomporre immagini che conosce anche se non lo vede in modo corretto.


L'IMMAGINAZIONE AGEVOLA LA CAPACITA' VISIVA (pag.63) 
In questo capitolo si sottolinea che al conoscere un'immagine il sistema visivo riesce a codificarlo più velocemente e con maggior precisione. Questo è corretto. La visione, come spiega Bates, è un processo complesso con coinvolge il proprio vissuto con le esperienze visive, emotive, sensoriali. Per gli specialisti visivi infatti il "testimone oculare" è molto pericoloso perché sappiamo come la visione può essere completamente condizionata e modificata dalle proprie esperienze e da contesti particolari come sono le illusioni ottiche.

fig.4 Due messicani o due vecchi? by 105.net

In seguito Bates, in un parallelismo fra macchina fotografica e occhio, cerca di dimostrare che il contrasto non è direttamente proporzionale al fuoco adducendo come prova il fatto che il nero non è stabile, ci può essere visione doppia e altri effeti non costanti. In realtà tutto questo conferma che la visione non è stabile, il fuoco non è stabile e anche l'allineamento degli occhi può fluttuare, tutto collegabile a tensioni accomodative e stress (distress) visivo. Bates parla anche del fatto che l'occhio può vedere meglio le linee ortogonali e peggio le oblique. Non sapeva di aver individuato, cosa che oggi abbiamo provato con i test elettrofisiologici, che il processo di elaborazione corticale ha una via preferenzialeverso le linee verticali e orizzontali rispetto alle oblique. Visione multipla, modifiche delle dimensioni e della posizione dell'oggetto osservato sono perfettamente compatibili con il processo visivo come lo conosciamo oggi, ma non con le teorie di Bates.

LO SPOSTAMENTO E L'OSCILLAZIONE (pag.71)
Anche in questo capitolo Bates tende a mescolare e confondere varie funzioni del sistema visivo ma aveva sicuramente individuato alcuni aspetti totalmente esatti. Parlando dei movimenti oculari afferma che gli occhi non riescono a stare completamente immobili e che arrivando ad una buona fissazione stabile tendono a perdere il fuoco dell'oggetto osservato. Questo fenomeno è corretto e fa riferimento al nistagmo fisiologico che mantiene l'occhio in un continuo tremolio anche quando abbiamo la sensazione di fissare fermamente un oggetto.

A questo sono uniti i movimenti di salto da un punto ad un altro (movimenti saccadici che usiamo durante la lettura per esempio) e i  movimenti d'inseguimento (pursuit), il tutto coordinato dal sistema vestibolare dell'orecchio interno. I micro-movimenti servono a mantenere l'occhio in continua tensione, pronto a quanlsiasi movimento richiesto, e ad evitare lo sbiancamento retinico (22, 23, 24). I neuroni addetti alla visione, coni e bastoncelli, funzionano grazie a sostanze che durante la visione si "consumano" e se gli occhi riuscissero a fermarsi completamente, l'immagine scaricherebbe le stesse cellule portando alla perdita progressiva di visione fino allo "sbiancamento" completo (25).

L'esercizio proposto di fissare un punto e cercare di vedere lettere a lato, saltando da una lettera all'altra, sfrutta la visione periferica che effettivamente porta a rilassare quella centrale e migliorare la percezione globale, anche se Bates considera che questo "sforzo" può in realtà peggiorare la visione.  

LE ILLUSIONI OTTICHE (pag.80)
L'inzio del capitolo è abastanza confuso dove si parla delle illusioni ottiche presenti con visione normale ma anche con problemi visivi. Nel proseguire con le varie tipologie di "illusioni ottiche" si può leggere una serie di inesattezze dovute all'impossibilità di conoscere ciò che sappiamo oggi.
- Illusioni cromatiche: Bates le indica come daltonismo, difetto della percezione dei colori tendenzialmente verde e azzurro. In realtà il daltonismo indica un difetto della percezione dei colori sulla gamma rosso/verde, nome derivante dal ricercatore britannico John Dalton che per primo, nel 1794, descrisse il disturbo che lui stesso aveva. I disturbi della visione dei colori si definiscono discromatopsie e possono essere sulla gamma blu/giallo (tritanopia), rosso (pronatopia), verde (deutenaropia) (26).

fig.5 Tavole di Ishihara


- Illusione di dimensione: effetti di ingrandimento o rimpicciolimento, specie se gli occhi sono diversi (aniseconia), possono essere effetti ottici legati alla lunghezza e/o alla potenza degli occhi (29).
- Illusione di forma: le distrsioni delle lettere o di oggetti possono essere collegate ad astigmatismo che da proprio questo effetto. E se attivata l'accomodazione le distorsioni possono anche cambiare continuamente. Inoltre si accenna a un effetto puramente neurologico che si chiama "affollamento" dove è possibile leggere lettere singole e non più se circondate da altre, seppur della stessa dimensione.
- Illusione di oggetti non esistenti: facendo riferimento alle miodesopsie o mosche volanti (impurità all'interno dell'umor vitreo, sostanza che riempie eda forma all'occhio) si imputano ad affaticamento visivo e comunque ad una illusione. Oggi sappiamo essere alterazioni organiche e reali all'interno dell'occhio (27, 28).
- Illusione di colori complementari: la possibilità di vedere colori opposti a quelli appena fissati è sempre collegato ad una questione neurologica dei recettori che si scaricano. Se fissate per qualche minuto una pagina rossa e poi osservate una pagina binaca la vedrete di colore verde. Si chiama post-immagine (30).
- Punti ciechi dopo aver fissato il sole: ASSOLUTAMENTE PERICOLOSO! Ho voluto sottolineare che guardare il sole è estremamente pericoloso per danni anche permanenti a livello della retina. L'effetto descritto di vedere macchie nere può esere collegato sia a post-immagini appena citato ma anche a scotomi provocati appunto da danni ai recettori visivi.
- Illusioni delle stelle scintillanti: si indicano come illusioni mentali ma in realtà si tratta di effetti legati a effetti retinici transitori o danni retinici come rottura e distacco della retina. In caso di osservare scintillii e lampi rivolgersi immediatamente ad un pronto soccorso oculistico, per scrupolo.

Una costante di tutto lo scritto di Bates è che fa riferimento a molte ricerche, risultati scientifici, ecc. senza mai produrre una bibliografia o dato specifico sulla sperimentazione svolta. 


PRESBIOPIA: CAUSA E TRATTAMENTO (pag.96)
Nel capitolo si ribadisce tutto il tema della presbiopia che come abbiamo esposto in precedenza è completamente errato sia nella valutazione dell'età che nella spiegazione. Ma qui si accenna ad altra questione molto interessante. Bates indica che molte persone nell'avanzare dell'età vedono scomparire i problemi di visione da vicino tornando a vedere meglio di persone più giovani.

Un fatto che probabilmente al momento non era noto è che nell'avanzare degli anni il cristallino non solo perde la propria elasticità ma degenera in un modo che fa aumentare la sua potenza. Potrà essere capitato a molti di vedere la nonna che lascia i vecchi occhiali da vicino e torna a vedere bene da vicino. Quello di cui non ci preoccupiamo, per il nuovo stile di vità di una persona anziana (ma oggi questa sta cambinando radicalmente)  non si controlla la visione da lontano che a questo punto risulterà sicuramente ridotta.



Saltando i prossimi capitoli per l'impossibiltà di commentare, in modo sintetico, tutte le affermazioni oggi non più corrette rimando i lettori ad una risposta personalizzata per chi volesse affrontare argomenti ed affermazioni specifiche. Contattatemmi senza problemmi.

I PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA CURA (pag.135)
Affrontiamo quindi telegraficamente i punti già visti duranmte la lettura del libro:
- Fare riposare gli occhi: assolutamente corretto far riposare gli occhi chiudendoli e aggiungerei assumendo una posizione comoda e rilassata per tutto il corpo (integrazione fra visione e postura) con una respirazione profonda diaframmatica che, attivata dal sistema simpatico, interagisce con il sistema accomodativo rilassandolo.
- Il palming: ho già esposto perchè rappresenta una pratica positiva per un rilassamento oculare.
- L'oscillazione: movimenti a salto (saccadici) e di inseguimento (pursuit) e anche stimolazione della visione periferica sono positive per stimolare il miglior funzionamento del sistema visivo.
- La memoria: questa può facilitare la codifica di immagini viste sfuocate ma non certo migliorare la vista.
- L'immaginazione: immaginarsi qualcosa per riuscire a vederla è un concetto abbastanza astruso e certo non ha basi scientifico-neurologiche.
- La fissazione centrale: si afferma che cercare di vedere con un campo ampio porta ad affaticameno e quindi a riduzione della visione. In realtà ampliare la visione come estensione, oltre che permettere maggiori campacità visive, porta ad un rilassamento generale.
- La cura del sole: alla base di questa tecnica assolutamente pericolosa per la salute degli occhi (danni anche irreversibili alla retina) c'è però un concetto esatto. L'abbagliamento, e in questo caso va bene dirigere lo sguardo verso il sole con gli occhi chiusi, stimola il rilassamento del sistema accomodativo. Ad occhi aperti invece è importante proteggere l'occhio con occhiali da sole, contro i raggi UVA (ultravioletti A).

CONCLUSIONI
Spero di aver chiarito, con questo articolo, cosa delle intuizioni di Bates è ancora valido e quali sono le cose che non hanno nessuna base scientifica o addirittura possono risultare dannose. Il suo concetto principale che i difetti visivi come ipermetropia, miopia, astigmatismo e presbiopia non siano strutturali (legati alla forma dell'occhio) e neanche funzionali (legati alle funzioni accomodative, ecc.) è completamente errato.

Nella sua esposizione la visione diventa più che un fenomeno neurologico e ottico, un processo psicologico fatto di emozioni, memoria, immaginazione e che grazie all'esercizio di questi aspetti può "guarire" qualsiasi difetto dell'occhio. Una visione quasi platonica del "VEDERE" (31, 32, 33). E' ovvio che la componente psicologica può giocare un ruolo importante nel "vedere" il mondo che ci circonda ma alla base deve comunque esserci un organo che strutturato in modo adeguato funzioni anche in modo corretto.

La cosa più importante è che qualsiasi programma di rieducazione e ginnastica visiva non possono che essere preparate e personalizzate da uno SPECIALISTA DELLA VISIONE.

Rimango a vostra disposizione per chiarimenti puntuali.

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia
Ministry of Welfare licence n.1169


Esperto in tecniche visuo-posturali
Tutor e docente della scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano
Membro Associazione Italiana Dislessia (AID)

email ieri.luca@gmail.com
cell. +39.328.6113505
FB Aulo Optometria Ottica
Blog Aulo Optometry


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