VISIONE DOPPIA DOPO LA CATARATTA? COME EVITARLO!

VISIONE DOPPIA SEMPRE PIU' FREQUENTE DOPO CATARATTA

Con l'aumentare della vita media, e probabilmente anche cambiamenti di tipo ambientale e alimentare, l'opacizzazione del cristallino, che porta poi alla "maturazione" della cataratta, si fa sempre più frequente. Parallelamente aumentano anche i casi di visione doppia dopo l'intervento per la sostituzione del cristallino.

Non trattandosi di una patologia, molto spesso dopo l'intervento viene consigliato semplicemente di aspettare fino a quando il problema rientri spontaneamente. In genere questo avviene ma spesso dopo vari mesi che la persona è costretta a passare con un forte disagio o per la visione doppia o per l'uso di un tappo su un occhio.

Anche se la signora, in posa per la foto, sembra felice in realtà questo problema provoca disagi molto forti per i quali viene prospettata, come dicevamo, solo l'attesa e la pazienza. In taluni casi perfino la rassegnazione, se dopo alcuni mesi il problema permane. Nell'articolo precedente (http://aulo-optometry.blogspot.com/2020/01/equilibrio-e-visione-in-eta-avanzata.html) alcuni studi dimostrano come squilibri della visione binoculare possono influire in modo importante sull'equilibrio e motilità delle persone anziane, mettendole anche a rischio di cadute e fratture.

Uno studio (1) dedicato a questi casi ha evidenziato come l'intervento di cataratta non sia la causa diretta delle anomalie di visione binoculare non strabiche (NSBVA), e quindi dello sdoppiamento, ma evidenzi disfunzioni potenziali o subacute già presenti prima dell'intervento stesso. Probabilmente già nella progressione della cataratta, che raramente è contemporanea nei due occhi, si sviluppa una visione diversa che rende più complicata la "fusione" e cioè l'uso coordinato dei due occhi sia da un punto di vista motorio che a livello sensoriale.

Qing-Qing e colleghi (1) hanno valutato i dati raccolti durante le analisi visive su soggetti che avevano programmato il doppio intervento di cataratta (prima un occhio poi l'altro) a distanza di circa un anno. I test visivi, eseguiti prima della chirurgia, venivano ripetuti dopo il primo intervento e dopo il secondo. I risultati indicano che oltre il 60% dei soggetti, dopo l'intervento, presentavano anomalie della visione binoculare. Il principale fattore di rischio per la previsione di un problema di visione doppia postoperatoria è l'anomalia preesistente. Lo studio conclude che andrebbero aumentati i controlli visivi specifici della visione binoculare sui soggetti anziani e in particolare nel periodo precedente all'intervento.

La maggior parte degli studi (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) attribuiscono la visione doppia dopo intervento di cataratta a problemi a livello dei muscoli oculomotori (riduzione di motilità o paresi) da trauma durante la chirugia o effetti tossici dell'anestesia, sugli stessi muscoli. Rainin e Carlson (9) furono i primi a suggerire che la tossicità dell'anestetico locale poteva provocare una paresi muscolare temporanea o permanente. Carlson et al. (10) hanno successivamente dimostrato degenerazione e rigenerazione nei muscoli dell'occhio dopo l'uso di numerosi anestetici locali.

Seguendo le indicazioni di Qing-Qing Tan, potremmo affemare che sia fondamentale, in prospettiva di un intervento chirurgico, una completa valutazione optometrica della funzione visiva (che ovviamente non sostituisce la valutazione medico-chirurgica) per prevenire, anche con allenamento visivo, che il sistema visivo perda la sua funzionalità binoculare.

Rimango a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

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Bibliografia

1)  Qing-Qing Tan; James S Lewis; Mitchell Scheiman "Binocular Vision Characteristics in Patients before and after Cataract Surgery" ARVO Annual Meeting Abstract,  June 2020.

2) Hamed LM . Strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1991; 98: 247–252.

3) Catalano RA, Nelson LR, Calhoun JH, Schatz NJ, Harley RD . Persistent strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1987; 94: 491–494.

4) Capo H, Roth E, Johnson T, Munoz M, Siatkowski RM . Vertical strabismus after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 918–921; discussion by Guyton DL.

5) Brown SM, Brooks SE, Mazow LM, Avilla CW, Braverman DE, Greenhaw ST et al. Cluster of diplopia cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract refract surg 1999; 25: 1245–1249.

6) Hamed LM . Strabismus after adult cataract surgery. In: Rosenbaum AL, Santiago AP (eds). Clinical Strabismus Management—Principles and Surgical Techniques, Chap. 28. WB Saunders Company: Philadelphia, 1999.

7) Capo H, Guyton DL . Ipsilateral hypertropia after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 721–730.

8) Hamed LM, Helveston EM, Ellis FD . Persistent binocular diplopia after cataract surgery. Am J Ophthalmol 1987; 103: 741–744.

9) Rainin EA, Carlson BM . Postoperative dipolpia and ptosis. A clinical hypothesis based on myotoxicity of local anesthetics. ArchOphthalmol 1985; 103: 1337–1339.

10) Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE, Rainin EA, Shepard BM . Extraocular muscle regeneration in primates—local anesthetic induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582–589.

11) Kaplan LJ, Jaffe NS, Clayman HM . Ptosis and cataract surgery — a multivariant computer analysis of a prospective study. Ophthalmology 1985; 92: 237–242.

12) Hamed LM, Mancuso A . Inferior rectus muscle contracture syndrome after retrobulbar anaesthesia. Ophthalmology 1991; 98: 1506–1512.

13) Grimmett MR, Lambert SR . Superior rectus muscle overaction after cataract extraction. Am J Ophthalmol 1992; 114: 72–80.

14) Hunter DG, Lam GC, Guyton DL . Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1995; 102: 501–509.

15) Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T . Diplopia after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1198–1204.

16) Rose KM, Roper-Hall G . Differential diagnosis of diplopia following cataract extraction. American Orthoptic Journal 1999; 49: 99–104.

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

EQUILIBRIO E PROBLEMI VISIVI NEGLI ANZIANI?

E' NORMALE PERDERE L'EQUILIBRIO CON L'AVANZARE DELL'ETA'?

Sicuramente certi equilibri sono per pochi ma l'avanzare dell'età non equivale a dover perdere l'equilibrio, se non sono presenti patologie specifiche. Parliamo ovvimente dell'equilibrio espresso durante il camminare e non certo di performance da circo. Il camminare è il risultato di una cordinazione fra diversi sistemi del nostro corpo ma semplificando potremmo dire che si tratta di perdere continuamente l'equilibrio per recuperarlo immediatamente dopo grazie all'anticipazione di quello che vogliamo fare e dove vogliamo andare.

TESTA E SGUARDO PADRONI DEI NOSTRI MOVIMENTI
Molti studi (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) hanno evidenziato l'importanza della direzione della testa e dello sguardo in questa programmazione dei nostri movimenti, controllando, guidando e anticipando le nostre traiettorie. La posizione della testa integrata con la visione ed il sitema vestibolare (la parte dell'orecchio che ci indica il movimento e la gravità) permettono il coordinamento e la programmazione delle diverse parti del corpo che articolano il movimento (scheletro e muscoli).

Nello studio di Colas et al.(8) si evidenzia come la partecipazione della visione si dimostra essenziale nella programmazione dei nostri movimenti. La visione anticipa i movimenti della testa e la testa anticipa, attraverso il movimento cervicale, il movimento del corpo intero. Ma la direzione dello sguardo, conclude lo studio, riesce a rappresentare una componente fondamentale anche nei movimenti al buio, sfruttando la funzione propriocettiva. La propriocezione consiste nel segnale che i muscoli inviano, al sistema nervoso centrale, sulla loro posizione ed azione e quindi non necessariamente collegato al processo visivo. Per capire meglio potete chiudere gli occhi e muovendo gli occhi sapere perfettamente in che direzione state guardando senza che vediate niente che possa darvi un riferimento nello spazio circostante.

Veniamo adesso all'argomento dell'articolo, una volta compreso che gli occhi sono il punto di partenza della programmazione motoria, sia con luce che al buio.

PROBLEMI VISIVI E FRATTURE

Nel 2014, durante il congresso dell'American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) Nancy A. Melville ha presentato un ampio studio (9) dove confrontava diverse patologie oculari e disfunzioni collegandole alla casistica di fratture in persone anziane. Lo scopo dello studio era evidenziare come i problemi della visione binoculare (equilibrio della visione fra i due occhi) fossero numericamente più correllati a soggetti ultra sessantenni con fratture rispetto alla presenza di malattie della retina e cataratta. Naturalmente viene sottolineato che non si può provare che il problema visivo sia stato la causa delle cadute e delle conseguenti fratture negli anziani, ma statisticamente si registra una coincidenza fra queste due condizioni, problemi visivi e cadute con fratture.

Quello che è comunque interessante rilevare è come i problemi visivi in generale portino ad una maggior difficoltà nella programmazione motoria (come il nostro sistema muscolo scheletrico, controllato dal sistema nervoso, ci fa muovere) e quindi maggior frequenza di perdita dell'equilibrio con conseguente rischio di fratture in soggetti che per la loro età hanno un più alto fattore di rischio.

ALLENARE LA VISTA E L'EQUILIBRIO

Ma si può allenare l'equilibrio partendo dalla vista? Presso i nostri centri è possibile eseguire un'analisi visiva approfondita, per evidenziare e correggere prima di tutto problemi visivi e quindi studiare e personalizzare un programma di allenamento che possa stimolare un maggior coordinamento fra visione e movimento integrando a questi la componente vestibolare (la parte dell'orecchio che si occupa dell'equilibrio). Nella foto vediamo come, attraverso il sistema Jet Program, si possa lavorare sul cordinamento visuo motorio (individuare e toccare mire che appaiono in sequenza su tutto lo schermo) mentre stimoliamo il sistema tonico muscolare (fondamentalmente piedi, caviglie e gambe), quello vestibolare e quello visivo a mantenre l'equilibrio su una pedana libera su 360°, grazie anche ad un feedback acustico (suono di controllo) che segnala quando usciamo dal baricentro.

L'integrazione potente dei sistemi muscolo scheletrico, visivo, vestibolare ed acustico permette di aumentare la permanenza delle capacità sviluppate durante gli esercizi. Questo grazie anche ai centri nervosi come il cervelletto che sfruttano queste integrazioni per memorizzare ed automatizzare le capacità acquisite.

Naturalmente in tutto questo è fondamentale il lavoro mutidisciplinare, in questo caso con l'otorino, per evidenziare eventuali condizioni patologiche e gestire insieme quello che può essere un potenziamento funzionale.

fig. tratta da http://dheacentroposturale.it/cosa-nasconde-la-mia-postura/

BOCCA, OCCHI ED EQUILIBRIO

Talvolta i risultati sono sorpendenti e inaspettati. Qualche tempo fa una persona mi è stata inviata da un odontoiatra che aveva evidenziato una intereferenza sul sistema masticatorio dovuta ad una condizione visiva non ottimale. L'esame della vista ha evidenziato una correzione ottica non adeguata ma per riuscire a integrare bene la nuova condizione visiva con il sistema stomatognatico (sistema masticatorio) abbiamo programmato una serie di incontri di allenamento visivo. Una volta terminato, con ottimi risultati e soddisfazione anche dell'odontoiatra che ha potuto proseguire il suo lavro senza le interferenze visive, il soggetto mi ha confessato di avermi nascosto un suo problema. Durante l'intervista iniziale non mi aveva fatto presente un problema di equilibrio nel camminare, considerato non collegato alla visione. La sorpresa della persona fù che esercitandosi per migliorare l'integrazione fra visione e sistema masticatorio, aveva trovato forte giovamento nel suo equilibrio e sicurezza di movimento tanto da chiedermi se poteva tornare periodicamente ad esercitarsi.

RIEPILOGANDO

- La visione ci permette di programmare i nostri movimenti nello spazio. Per fare questo coinvolge i movimenti della testa, il sistema vestibolare ed attiva il sistema muscolo scheletrico.

- Una non ottimale percezione visiva e in particolare disturbi della visione binoculare possono provocare problemi di equilibrio con conseguente rischio di cadute.

- Un allenamento integrato fra i vari sistemi, a partenza visiva, può migliorare e potenziare programmazione motoria ed equilibrio.

Rimango a vostra disposizione per dubbi e consulenze.

Luca Ieri

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Bibliografia
(1) Grasso, R., Glasauer, S., Takei, Y., Berthoz, A.(1996). "The predictive brain: anticipatory control of head direction for the steering of locomotion." Neuroreport 7, 1170–1174.
(2) Grasso, R., Prévost, P., Ivanenko, Y.P., Berthoz, A. (1998) "Eye-head coordination for the steering of locomotion in humans: an anticipatory synergy" Neurosci. Lett. 253,115–118.
(3) Patla, A.E., Vickers, J.N. (1997) "Where and when do we look as we approach and step over an obstacle in the travel path?" Neuroreport 8, 3661–3665.
(4) Hollands, M.A., Patla, A.E., Vickers, J.N. (2002) “Look where you’re going! Gaze behaviour associated with maintaining and changing the direction of locomotion" Exp. BrainRes. 143,221–230. doi: 10.1007/s00221-001-0983-7
(5) Hicheur, H., Berthoz, A.(2005) “How do human sturn? Head and body movements for the steering of locomotion" in 5th IEEE-RAS International Conference on Humanoid Robots (Tsukuba:IEEE), 265–270.
(6) Hicheur, H., Glasauer, S., Vieilledent, S., Berthoz, A. (2005). “Head direction control during active locomotion in humans in Head Direction Cells and the Neural Mechanisms of Spatial Orientation", ed sS.I. Wiener and J.S. Taube (Cambridge, MA: MITPress), 383–408.
(7) Bernardin, D., Kadone, H., Bennequin, D., Sugar, T., Zaoui, M., Berthoz, A. (2012) "Gaze anticipation during human locomotion". Exp. BrainRes. 223, 65–78. doi:10.1007/s00221-012-3241-2

(8) Colas N. Authié, Pauline M. Hilt, Steve N’Guyen, Alain Berthoz, Daniel Bennequin "Differences in gaze anticipation for locomotion with and without vision" ed. Frontiers in Human Neuroscience, June 2015, volume 9, art.312.

(9) Nancy A. Melville "Binocular Disorders Linked to Falls, Fractures in Elderly" American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) 2014: Abstract 2. Presented April 3, 2014.

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

OCCHIALI DA SOLE: FONDAMENTALE DIFESA PER I DANNI DA ULTRAVIOLETTI

Arrivata l'estate ci aspettano mare e montagna...ma con loro anche i raggi ultravioletti (UV) delizia e tormento per il nostro organismo!

E' innegabile che questa piccola quantità di radiazioni elettromagnetiche abbia una grande importanza per la nostra vita. Infatti i raggi UV stimolano la produzione di vitamina D che previene l’osteoporosi, il diabete di tipo 1 e diversi tipi di tumori. Stimola anche la produzione di serotonina che previene la depressione, ed ha un effetto disinfettante in quanto limita la proliferazione di batteri, e cura alcune patologie dermatologiche come psoriasi, vitiligine e dermatite atopica.

Ma nascosti fra tutti questi fattori positivi troviamo i danni anche gravissimi che le radiazioni UV possono provocare al nostro organismo ed in particolare ai nostri occhi.

VEDIAMO PERCHE' USARE GLI OCCHIALI DA SOLE E' FONDAMENTALE

Analizziamo quindi alcuni problemi e malattie oculari che possono essere provocate o facilitate dalla mancata protezione adeguata dai raggi UV.

- CORNEA: la cornea è quella calotta trasparente corrispondete, visivamente, all'iride che si trova appena dietro. La trasparenza di questa struttura, unica nel nostro corpo, è fondamentale per la visione. Vari studi (1, 2, 3, 4, 5) evidenziano come l'essere sottoposti a lungo alle radiazioni ultraviolette può facilitare la progressione o perfino provocare lo pterigio. Questa patologia della cornea è sostanzialmente una neoformazione, a forma di ala, caratterizzata da una crescita eccessiva di congiuntiva anormale sulla cornea ed è composta da epitelio e tessuto fibroso e vascolarizzato.

- CRISTALLINO: il cristallino, la lente principale del nostro occhio che ha anche la capacità di modificare la propria potenza, durante gli anni perde la propria elasticità e la propria trasparenza. Uno studio recente (6) ha comprovato quello che da tempo era stato supposto, e cioè che le radiazioni UV accelerano il processo di ossidazione del cristallino provocando, o anticipando, o peggiorando la cataratta. Questo studio, e anche altri (7, 8), ha inoltre evidenziato come l'assunzione di antiossidanti non abbia dato risultati nel prevenire o ritardare l'ossidazione. Il Dr Nagaraj ed i suoi colleghi, in questa pubblicazione, rafforzano il concetto che al momento l'unica soluzione per proteggere il cristallino dall'ossidazione, e quindi dal progredire della cataratta, sia l'occhiale da sole.

- RETINA: la retina, parte dell'occhio che ci permette di vedere, è molto sensibile alla luce e ai danni fotochimici che questa può provocare. La cornea e il cristallino impediscono a gran parte delle radiazioni UV di raggiungere la retina. Nonostante questo però gli studi (9, 10, 11) evidenziano un'associazione fra gravità dell'esposizione alla luce e degenerazione maculare (una malattia della parte centrale della retina, che sia chiama appunto macula). Roberts (12) conferma il rischio legato alle radiazioni UV e indica che l'eliminazione di queste lunghezze d'onda fa decrescere in modo importante il rischio di danni retinici, e indica come semplice ed efficace soluzione l'uso di occhiali da sole adeguati.

Lenti da sole o fotocromatiche, che variano di intensità al variare della luce, di qualità e certificate rappresentano la soluzione per proteggere gli occhi da queste radiazioni dannose. Negli ultimi anni inoltre le case produttrici di lenti hanno prodotto trattamenti che filtrano le radiazioni UV anche per lenti bianche.

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Referenze

1. Xia Li, et al.: "Essential role of ultraviolet radiation in the decrease of corneal endothelial cell density caused by pterygium" Eye (Lond). 2018 Dec; 32(12): 1886–1892.

2. Hsu MY, Lee HN, Liang CY, Wei LC, Wang CY, Lin KH, et al. "Pterygium is related to a decrease in corneal endothelial cell density". Cornea. 2014;33:712–5.
3. Mootha VV, Pingree M, Jaramillo J. "Pterygia with deep corneal changes". Cornea. 2004;23:635–8.
4. Dushku N, John MK, Schultz GS, Reid TW. "Pterygia pathogenesis: corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells". Arch Ophthalmol. 2001;119:695–706.
5. Yang SF, Lin CY, Yang PY, Chao SC, Ye YZ, Hu DN. "Increased expression of gelatinase (MMP-2 and MMP-9) in pterygia and pterygium fibroblasts with disease progression and activation of protein kinase C". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:4588–96.

6. Linetsky M, Raghavan CT et al. “UVA light-excited kynurenines oxidize ascorbate and modify lens proteins through the formation of advanced glycation end products: implications for human lens aging and cataract formation.” Journal of Biological Chemistry, May 2014.

7. Ortwerth BJ, Chemoganskiy V, Mossine VV, Olesen PR. "The effect of UVA light on the anaerobic oxidation of ascorbic acid and the glycation of lens proteins". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Jul;44(7):3094-102. doi: 10.1167/iovs.02-0857.

8. Ortwerth BJ, Bhattacharyya J, Shipova E.: "Tryptophan metabolites from young human lenses and the photooxidation of ascorbic acid by UVA light". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul;50(7):3311-9. doi: 10.1167/iovs.08-2927. Epub 2009 Mar 5.

9. Chalam KV, Khetpal V, Rusovici R, Balaiya S. "A review: role of ultraviolet radiation in age-related macular degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):225-32.

10. Algvere PV, Marshall J, Seregard S. "Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard". Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15.

11. Mainster MA. "Light and macular degeneration: a biophysical and clinical perspective". Eye (Lond). 1987;1 ( Pt 2):304-10.

12. Joan E Roberts "Ultraviolet Radiation as a Risk Factor for Cataract and Macular Degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):246-9.

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