LA FDA APPROVA UN COLLIRIO PER LA PRESBIOPIA

COS'E' LA PRESBIOPIA E QUALI RIMEDI SONO A NOSTRA DISPOSIZIONE

Sta apparendo, nelle riviste americane di oftalmologia (4, 5), una notizia di un farmaco, apparentemente rivoluzionario, per la soluzione del problema della presbiopia...e se viene approvato dalla FDA, famosa agenzia governativa statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici, sarà affidabile e sicuro! Ma alcuni oculisti non sono d'accordo e vedremo perché!

Purtroppo, nonostante la notorietà di questo ente, la Food & Drug Administration, non è la prima volta che le decisioni prese non risultano delle migliori con, nel passato, clamorosi errori di valutazione (cfr. scandalo OxyContin).

Iniziamo con un breve chiarimento sulla Presbiopia!

Il nostro occhio presenta all'interno una lente (cristallino o lens in inglese) che ha la capacità di cambiare di forma permettendoci di passare dalla visione da lontano a quella da vicino (6). Questo processo è chiamato accomodazione ed è relazionato all'età della persona. 

Infatti il cristallino ha una struttura che potremmo assimilare a quella di un albero (7), dove nel tempo si ha una continua sovrapposizione di strati che provocano una riduzione della propria elasticità.

Il problema della presbiopia quindi, la riduzione della visione da vicino non è, come si crede normalmente, un problema che insorge intorno ai 45 anni di età ma è un processo continuo presente fin dalla nascita e secondo alcuni ricercatori perfino dal periodo embrionale.

Infatti, almeno fino dalla nascita, il cristallino aggiunge strati uno sull'altro riducendo progressivamente la propria elasticità e possibilità di mettere a fuoco da vicino. Nel tempo però ci si accorge di questo processo continuo ed inesorabile solo quando le braccia non riescono più ad adattare la distanza dell'oggetto osservato alle capacità residue del cristallino di cambiare di forma.

Quindi, per sfatare un comune mito, la presbiopia non è causata da una perdita di forza dei muscoli addetti alla messa a fuoco, che rimangono per tutta la vita ben attivi, ma appunto dalla perdita di elasticità della nostra lente. La conclusione è che comunque arrivati intorno ai 45-50 anni le persone hanno problemi nella visione da vicino e cercheranno una soluzione (6).

Fra i molti studi ne cito uno (9) che esamina le prove a sostegno dell'ipotesi che i raggi UV e altre cause, tra cui la genetica, la nutrizione, tossine e temperatura degli ambienti possano provocare una presbiopia precoce, interferendo con la struttura del cristallino. 

Quali soluzioni abbiamo a disposizione?

Il primo approccio è spesso "mi presti un attimo i tuoi occhiali!", dopodiché si ricorre frequentemente agli occhiali già pronti che ovviamente non correggono le frequenti differenze fra un occhio e l'altro, l'eventuale astigmatismo che accompagna la presbiopia e molto difficilmente avranno i centri ottici corrispondenti ai "centri visivi" dei propri occhi. 

Una visita appropriata potrà invece permettere la giusta correzione dei due occhi, e l'acquisto di un occhiale fatto su misura con il rispetto delle indicazioni della prescrizione e quello delle caratteristiche soggettive come le altezze e le distanze degli assi visivi.

Altra interessante alternativa sono le lenti a contatto progressive che permettono di eliminare l'uso della montatura, che a molti nuovi presbiti risulta fastidiosa. Questa scelta però non garantisce sempre la qualità ottica dell'occhiale (stabilità della lente a contatto nell'occhio, che condiziona anche la correzione dell'astigmatismo) e richiede molta attenzione per le problematiche che le lenti a contatto pongono rispetto alla salute degli occhi (10, 11).

Per quanto riguarda la chirurgia, durante l'intervento di cataratta, possono essere adottate lenti intraoculari di tipo multifocale di vario tipo, ancora però in una fase di miglioramento e sperimentazione. Il problema di queste soluzioni, a differenza per esempio delle lenti a contatto, è che non si può tornare indietro in caso di soluzione non soddisfacente.

Per ultimo la soluzione farmacologica presentata dal titolo "La FDA approva un collirio per la presbiopia". Come accennavo all'inizio dell'articolo, si tratta di un farmaco ben noto in ambito oftalmologico, usato per la cura del glaucoma (8), pressione alta dell'occhio, da oltre 100 anni (1, 2, 3). La Pilocarpina, derivata da una pianta originaria del Sudamerica, fu isolata per la prima volta nel 1874 da Hardy e Gerrard. 

sopra pupilla ristretta (miotica), sotto pupilla normale (mesopica)

Il principio di funzionamento è molto semplice: il farmaco provoca un forte ristringimento della pupilla. Questo effetto riproduce un foro stenopeico, piccolo forellino, che per un fenomeno di fisica ottica permette di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza e qualsiasi sia il nostro problema visivo (14). Credo che chiunque di voi abbia visto in qualche momento gli occhiali stenopeici per "ginnastica visiva (vedi articolo su effetti e rischi di questo occhiale (Occhiali per tutti basso costo).

Di fatto, quindi, questa azione farmacologica può migliorare la visione non solo da vicino ma anche da lontano per problemi di miopia, ipermetropia e astigmatismo. Ma quali sono i problemi della Pilocarpina? Le gocce oculari di pilocarpina o il gel per gli occhi possono causare effetti collaterali come: visione sfocata o annebbiata, bruciore o fastidio agli occhi, prurito o arrossamento, lacrimazione o gonfiore dell'occhio, arrossamento delle palpebre, male alla testa.
Alcuni effetti collaterali possono essere gravi: sudorazione, tremori muscolari, mal di stomaco e vomito, diarrea, respirazione difficoltosa, salivazione, vertigini e debolezza (MedLinePlus.gov).

La cosa interessante è scoprire, attraverso dei commenti di oculisti alla notizia (IntraMed.net), che il farmaco è stato abbandonato per l'uso principale che era del controllo della pressione dell'occhio. Questo proprio a causa degli effetti collaterali problematici in un uso frequente. Sembrerebbe che con l'aiuto della FDA la casa farmaceutica abbia cercato un nuovo mercato, perso il vecchio.

CONCLUDENDO quindi possiamo dire che il farmaco non è una novità anzi, talmente vecchio che è stato abbandonato nella pratica clinica per i suoi problemi. Richiede un tempo di azione tra i 15 e i 20 minuti, quindi non è certo come indossare un paio di occhiali al bisogno ma è necessario programmarne l'uso, o meglio programmare la lettura. Gli effetti collaterali sono numerosi e potrebbero perfino rendere difficoltosa la visione. L'efficacia è di circa 6 ore e quindi è possibile doverne instillare più volte nell'arco della giornata.

Bibliografia

1) Sneader W (2005). Drug Discovery: A History. John Wiley & Sons. p. 98. ISBN 978-0-471-89979-2. Archived from the original on 2016-12-29.
2) Rosin A (1991). Pilocarpine. A miotic of choice in the treatment of glaucoma has passed 110 years of use. Oftalmologia (in Romanian). 35 (1): 53–5. PMID 1811739.
3) Holmstedt, B; Wassén, SH; Schultes, RE (January 1979). Jaborandi: an interdisciplinary appraisal. Journal of Ethnopharmacology. 1 (1): 3–21. doi:10.1016/0378-8741(79)90014-x. PMID 397371.
4) Skylar Kenney, Assistant Editor. FDA Approves Pilocarpine HCl Ophthalmic Solution for Patients With Presbyopia Pharmacy Times, November 1, 2021.
5) David Hutton, OT Staff Reports. FDA approves eye drops for treatment of presbyopia. Ophthalmology Times, October 30, 2021.
6) William M. Hart ed al. Adler's Physiology Of The Eye: Clinical Application, 9e by Mosby (1992-06-15).
7) Cataracts - Opticians Association of Canada (OAC) Intracom - April 2019.
8) "Pilocarpine". The American Society of Health-System Pharmacists. Archived from the original on 28 December 2016. Retrieved 8 December 2016.
9) M.A. Stevens, J.P. Bergmanson. Does sunlight cause premature aging of the crystalline lens? J. Am. Optom. Assoc.1989 Sep;60(9):660-3.
10) R.C. Tripathi, B.J. Tripathi, M. Ruben. The pathology of soft contact lens spoilage. Ophthalmology. 1980 May; 87(5):365-80. doi: 10.1016/s0161-6420(80)35222-6.
11) Malcolm M. Kates, BS, BA; Sonal Tuli, MD, MEd. Complications of Contact Lenses. JAMA. 2021;325(18):1912. doi:10.1001/jama.2020.20328.
12) Liberdade C. Salerno, Mauro C. Tiveron, Jr., and Jorge L. Alió. Multifocal intraocular lenses: Types, outcomes, complications and how to solve them. Taiwan J Ophthalmol. 2017 Oct-Dec; 7(4): 179–184.
13) Eun Chul Kim, Kyung-Sun Na, Hyun Seung Kim & Ho Sik Hwang. How does the world appear to patients with multifocal intraocular lenses?: a mobile model eye experiment. BMC Ophthalmology volume 20, Article number: 180 (2020).
14) I. M.Borish. Clinical Refraction - Volume 2, pag.1040. ed. The Professional Press, College of Optometry, Indiana University, 1970.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

CARATTERISTICHE ANATOMICHE DELL'OCCHIO E DISLESSIA

 

Dislessia, Disgrafia, Discalculia, ecc. Ne ho già parlato varie volte su come la visione può essere alla base di disturbi che possono essere interpretati come caratteristiche del Disturbo Specifico di Apprendimento. Infatti nel protocollo per la certificazione DSA non è previsto il controllo della visione e rimane quindi a discrezione del Neuropsichiatra certificante e comunque non rappresenta un dato decisivo.

Il controllo visivo inoltre rischia di diventare una visita che prevede una verifica della salute dell'occhio e un controllo della capacità visiva da lontano. Purtroppo i malfunzionamenti del sistema visivo spesso presentano apparentemente una "buona visione". Le alterazioni funzionali legate agli equilibri, o squilibri, fra accomodazione, movimenti oculari e coordinamenti fra questi due sistemi, richiedono valutazioni diverse ed approfondite specialmente da vicino.

Ma tralasciando questi aspetti vi presento una ricerca pubblicata nel 2017 nel The Royal Society, dove si scopre invece anche una caratteristica anatomica dell'occhio che sembra avere una diretta relazione con i problemi di dislessia (1). Quindi non solo aspetti neurologici a livello centrale (cervello) ma anche di tipo anatomico-funzionale a livello oculare.

Nella visione umana, il cervello deve selezionare una visione del mondo dai nostri due occhi. Nonostante i due occhi debbano fornire al cervello due immagini simili in tutte le caratteristiche (forma, colore, grandezza, collocazione dello spazio) in realtà ci sono sempre delle piccole sfasature fra le due immagini, alcune di queste anche molto importanti per il processo visivo come quella che ci permette di vedere gli oggetti tridimensionali. Gli occhi infatti, essendo posti a 5, 6, 7 centimetri uno dall'altro invieranno al cervello due immagini leggermente spostate (provate a chiudere alternativamente gli occhi fissando un oggetto e vedrete che questo si sposterà nello spazio.

Oltre a queste caratteristiche fra i due occhi, come nel resto del corpo umano, sviluppiamo delle dominanze (mano destra o mano sinistra per il destrorso o il mancino, fra i piedi per chi scatterà prima in caso di movimento, fra le orecchie, ecc.). A livello visivo ci sono vari tipi di dominanze (2, 3) ma ci occuperemo solo di quella di fissazione, che alcuni definiscono anche motoria. Si tratta dell'occhio che arriva primo sugli oggetti quando li cerchiamo e li fissiamo. Quest'occhio passerà le coordinate al non dominante e coordinerà sia i movimenti degli occhi ma anche quelli di tutto il corpo sia per spostarci che per far coincidere i nostri movimenti con la visione. Per esempio decidere di attivare i muscoli scheletrici per alzarsi da una sedia, evitare il tavolo che abbiamo davanti e regolare la velocità di questo movimento, oppure prendere la mira con una fionda.

Nello studio di Floch e Ropars (1) si evidenzia come sia collegata alla dominanza visiva un'organizzazione nervosa della parte centrale della retina (lo strato di neuroni che ci permette di vedere). I soggetti sottoposti allo studio erano previamente sottoposti a visita optometrica per una valutazione della salute dell'occhio e di una funzione visiva nella norma. Sono stati poi costituiti due gruppi, uno con soggetti non dislessici ed uno di dislessici. La dominanza oculare è stata stabilità facendo riferimento ad un test scientifico che clinico (possibilità di ripetizione riducendo al minimo le variabili).

I risultati hanno evidenziato come nei soggetti non dislessici la forma, determinata dall'organizzazione dei neuroni nella retina, nell'occhio dominante fosse ben delineata e circolare. Al contrario, nell'occhio non dominante, i margini risultavano molto meno precisi e la forma decisamente irregolare. Il dato interessante è che negli occhi dei soggetti dislessici Sia il dominante che il non dominante avevano un'organizzazione dei neuroni ben delimitata e rotonda.

I dislessici confondono destra e sinistra e spesso commettono errori speculari nella lettura (4, 5). In particolare le lettere speculari lungo la linea verticale, come la "b" e la "d", sono spesso confuse. La base neurologica di tale inversione di lettere rimane sconosciuta. Attraverso lo studio di post-immagini, la ricerca evidenzia che la mancanza di una dominanza netta, espressa nella mancanza di differenza dell'organizzazione dei neuroni della retina, non permette al cervello di eliminare una ridondanza delle immagini che arrivano alla corteccia visiva.

Questo fa si che nella percezione visiva si abbia una ripetizione dello stesso segnale ed in forma speculare, provocando un'inversione del carattere letto (b-d, p-q).  L'asimmetria tra le due aree centrali sembra essere una condizione necessaria e fondamentale per la connettività cerebrale per un normale sviluppo. Al contrario, la mancanza di asimmetria potrebbe essere la base biologica e anatomica delle disabilità di lettura e ortografia in persone con uno stato oculare normale ma con dislessia, perturbando la connettività di diverse regioni del cervello e inducendo le comuni difficoltà visive e fonologiche osservate (6, 7). I risultati suggeriscono quindi la possibilità di una diagnosi anatomica precoce della dislessia nei bambini piccoli e una possibile compensazione per la loro potenziale mancanza di asimmetria, specialmente durante il periodo critico.

BIBLIOGRAFIA
1) Le Floch A, Ropars G. 2017 "Left–right asymmetry of the Maxwell spot centroids in adults without and with dyslexia". Proc. R. Soc. B 284: 20171380. http://dx.doi.org/10.1098/rspb.2017.1380
2) Wiesel TN, Hubel DH. 1963 Single-cell responses in striate cortex of kittens depraved of vision in one eye. J. Neurophysiol. 26, 1003–1017.
3) Haynes JD, Deichmann R, Rees G. 2005 Eye-specific effects of binocular rivalry in the human lateral geniculate nucleus. Nature 438, 496–499. (doi:10.1038/nature04169)
4) Corballis MC, Beale IL. 1976 The psychology of left and right. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. 34. Cornell JM. 1985.
5) Borst G, Ahr E, Roell M, Houde´ O. 2015 The cost of blocking the mirror generalization process in reading: evidence for the role of inhibitory control in discriminating letters with lateral mirror-image counterparts. Psychon. Bull. Rev. 22, 228–234. 
6) Vidyasagar TR. 2013 Reading into neuronal oscillations in the visual system: implications for developmental dyslexia. Front. Hum. Neurosci. 7, 811. 
7) McCrory EJ, Mechelli A, Frith U, Price CJ. 2005 More than words: a common neural basis for reading and naming deficits in developmental dyslexia. Brain 128, 261–267.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

ASTIGMATISMO CORRETTO TOTALMENTE O PARZIALMENTE?

 

In questo articolo affronterò una questione che rappresenta sempre un dubbio per alcuni professionisti della visione all'ora di prescrivere un occhiale: correggere l'astigmatismo parzialmente o totalmente? Questa scelta, in caso di mancata correzione o correzione parziale, potrà condizionare la vita dei pazienti, specialmente nel periodo di apprendimento. Per analizzare i vari aspetti collegati alla correzione o mancata correzione dell'astigmatismo, prenderò spunto dall'articolo di Read, Vincent e Collins (1).

Ma iniziamo con il chiarire di cosa stiamo parlando e in cosa consiste per chi ne è affetto

L'astigmatismo non è una malattia, se escludiamo quei casi dove questo è solo l'effetto della patologia stessa come nel cheratocono, ma solo una caratteristica legata alla forma dei mezzi ottici dell'occhio. Nella stragrande maggioranza dei casi questa caratteristica dipende dalla forma della cornea, la calotta anteriore trasparente corrispondente all'iride (2). Questa parte che dovrebbe essere idealmente sferica, come un pallone, nei casi di astigmatismo presenta la forma di una palla da rugby (fig.1). 

fig.1

Le due curve, diverse, produrranno un doppio fuoco che appunto rappresenta l'astigmatismo ("a" privativo e "stigma" punto). Questa parte dell'occhio finisce il proprio sviluppo nei primi anni di vita e quindi potremmo affermare che l'astigmatismo non cambia nel proseguire della vita (3, 4, 5, 6). Quello che può invece cambiare è la capacità e la possibilità di correggerlo adeguatamente.

Alcuni professionisti sottovalutano questo problema visivo e tendono a non correggerlo, specialmente se di piccola entità, o a sotto-correggerlo. C'è da dire che un piccolo valore di astigmatismo è considerato fisiologico e quindi potenzialmente presente in tutti gli occhi. La motivazione principale, nel non correggerlo o correggerlo parzialmente, è legata al fatto che la lente, nelle zone periferiche, ha distorsioni molto fastidiose perché anche irregolari sui vari punti della lente stessa. In realtà gli studi (7) dimostrano che la difficoltà di adattamento alle correzioni astigmatiche è veramente ridotta, intorno all'1%, ma i benefici che ne derivano a livello sensoriale sono enormi.

fig.2

Ma cosa comporta la mancata correzione o sotto-correzione?

L'astigmatismo ha un'inclinazione espressa in gradi ed ha come effetto una visione sbavata (fig.2) o, nei casi di difetto più elevato, può provocare perfino uno sdoppiamento dell'immagine osservata. I segnali più frequenti sono l'inclinazione della testa nei bambini e disturbo alle luci per gli adulti, specialmente nella guida notturna (16, 17). Il sistema di messa a fuoco dell'occhio (accomodazione), in presenza di un astigmatismo, cercherà di centrare in modo equidistante, rispetto la retina, i due fuochi per avere il minor disturbo possibile. Questa continua ricerca di un'autocorrezione, che non sarà mai possibile, comporta nella maggior parte dei casi una continua tensione e lavoro muscolare. Da un punto di vista visivo invece i soggetti con solo astigmatismo (non associato per esempio a miopia o ipermetropia) possono arrivare ad adattarsi (8, 9, 10) a questa sfocatura, presente praticamente solo in un meridiano. Questo adattamento ad un lieve disturbo, evitando la percezione della sfocatura, porterà l'ametrope (persona con problema visivo) ad imputare i propri disturbi ad altre cause rispetto a quella visiva. 

Queste attività infatti possono provocare degli spasmi muscolari e quindi l'impossibilità di rilassare l'occhio anche una volta interrotto l'impegno visivo. Questo fenomeno spesso è causa di miopia tardiva, o da studio (insorgenza dopo i 14-16 anni di età), ma anche di sintomi come pesantezza oculare, irritazione, cefalee prevalentemente frontali e tempiali. Durante la lettura un astigmatismo, non corretto o compensato solo parzialmente, può provocare disturbi come scambio di lettere, parole o difficoltà nel salto di riga complicando molto l'apprendimento (11, 12, 13). 

In relazione a questo ultimo punto è interessante scoprire come alcuni problemi visivi, ed in particolare l'astigmatismo, possono dare sintomi come difficoltà nella lettura, nel calcolo ecc., assimilabili a problemi come i Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA) come per esempio la dislessia, discalculia, ecc. Purtroppo il protocollo nazionale per la valutazione e certificazione di questi problemi non prevede un'analisi visiva approfondita ma rimane a discrezione del neuropsichiatra l'invio ad una visita specialistica che generalmente si riduce ad il controllo visivo da lontano di lettere singole ad alto contrasto (nero su bianco), assolutamente insufficiente a stabilire se i bambino abbia difficoltà nelle performance di lettura e quindi apprendimento.  

Vi propongo a riguardo, per chi fosse interessato all'argomento, alcuni articoli che ho già pubblicato:

VISIONE BINOCULARE E DIFFICOLTA' DI LETTURA...DSA, DISLESSIA?

L'ALLENAMENTO VISIVO MIGLIORA LE CAPACITA' VISIVE DEI DSA

DISTURBO DELL'APPRENDIMENTO E GINNASTICA VISIVA

POLEMICHE SULLA DISLESSIA

E' interessante un articolo della optometrista statunitense Dr. Kellye Knueppel, specializzata in visione e problemi di apprendimento e riabilitazione optometrica, pubblicato sul Blog The Vision Theapy center (https://www.thevisiontherapycenter.com/discovering-vision-therapy/3-treatable-vision-problems-that-mimic-dyslexia-symptoms) dove si analizzano 3 problemi visivi trattabili, che possono simulare un problema di Dislessia:

- problema di Lateralità/Direzionalità - Una persona può invertire le lettere perché non è in grado di distinguere la destra dalla sinistra su se stessa (lateralità). La scarsa lateralità di solito è alla base dell'incapacità di riconoscere da destra a sinistra su altri oggetti, come lettere e numeri.

- affaticamento visivo - Un bambino i cui occhi si affaticano probabilmente leggerà a un ritmo notevolmente più lento, che è un sintomo comune della dislessia. 

- scarso controllo dei movimenti oculari - Alcune persone considerano la lettura estremamente discontinua come un sintomo di dislessia. Tuttavia, i problemi funzionali della vista sono spesso alla base di alcuni di questi stessi sintomi.

Tornando a problemi meno specifici, nella pratica clinica di frequente riceviamo di indicazioni di disturbi di affaticamento, bruciori, oculari e cefalee (18, 19) da operatori di computer che li ritengono normali, imputandoli anche alle caratteristiche dello schermo. In realtà la maggior parte dei problemi nascono proprio da difetti visivi non corretti che non provocano difficoltà visive evidenti, come ipermetropia e astigmatismo (14, 15).

Gli astigmatismi non corretti possono, da un punto di vista sensoriale, peggiorare la collaborazione degli occhi e provocare, in casi particolari, perfino occhio pigro e strabismo (20, 21, 22, 23, 24, 25).

Ne deriva quindi che risulta importante, sia per la sintomatologia che possono provocare che per le alterazioni della motilità oculare, individuare e correggere gli astigmatismi che, come abbiamo già sottolineato non vengono quasi mai avvertiti come problemi visivi.

Per concludere possiamo aggiungere ai sopracitati disturbi anche quelli di tipo tonico-posturale  (muscolo-scheletrici) e stomatognatico (sistema masticatorio). Infatti tutte le innervazioni dei muscoli di tutto il corpo fanno capo a delle centrali nervose comuni ed uno stress ad uno di questi sistemi può ripercuotersi sugli altri provocando sintomi apparentemente lontani dalle problematiche visive. La collaborazione con osteopati, fisioterapisti, odontoiatri e otorini permette in un lavoro multidisciplinare di individuare e risolvere problemi di interferenza fra i vari sistemi.

Rimango come sempre a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Bibliografia

1) Read SA, Vincent SJ & Collins MJ. The visual and functional impacts of astigmatism and its clinical management. Ophthalmic. Physiol Opt 2014, 34, 267–294. 

2) Irvin M. Borish, O.D., D.O.S., LL.D., D. Clinical Refraction 3rd edition (1975)  Professional Press, Inc.

3) Francis Heed Adler; William M Hart, Adler's physiology of the eye : clinical application. St. Louis : Mosby Year Book, ©1992.

4) Liu YC, Chou P, Wojciechowski R et al. Power vector analysis of refractive, corneal, and internal astigmatism in an elderly Chinese population: the Shihpai Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52: 9651– 9657.

5) Leung TW, Lam AK, Deng L & Kee CS. Characteristics of astigmatism as a function of age in a Hong Kong clinical population. Optom Vis Sci 2012; 89: 984– 992.

6) Anstice J. Astigmatism – its components and their changes with age. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1971; 48: 1001– 1006.

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10) Vinas M, Sawides L, de Gracia P & Marcos S. Perceptual adaptation to the correction of natural astigmatism. PLoS One 2012; 7: 1– 10.

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Wiley Online Library CAS PubMed Web of Science®Google Scholar

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23) Abrahamsson M, Fabian G & Sjostrand J. Refraction changes in children developing convergent or divergent strabismus. Br J Ophthalmol 1992; 76: 723– 727.

24) McNeer KW. Astigmatism in visually immature child with strabismus. Arch Ophthalmol 1980; 98: 1430– 1432.

25) Nilsson A, Nilsson M, Stevenson SB & Brautaset RL. The influence of unilateral uncorrected astigmatism on binocular vision and fixation disparity. Strabismus 2011; 19: 138– 141.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

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