LA FDA APPROVA UN COLLIRIO PER LA PRESBIOPIA

COS'E' LA PRESBIOPIA E QUALI RIMEDI SONO A NOSTRA DISPOSIZIONE

Sta apparendo, nelle riviste americane di oftalmologia (4, 5), una notizia di un farmaco, apparentemente rivoluzionario, per la soluzione del problema della presbiopia...e se viene approvato dalla FDA, famosa agenzia governativa statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici, sarà affidabile e sicuro! Ma alcuni oculisti non sono d'accordo e vedremo perché!

Purtroppo, nonostante la notorietà di questo ente, la Food & Drug Administration, non è la prima volta che le decisioni prese non risultano delle migliori con, nel passato, clamorosi errori di valutazione (cfr. scandalo OxyContin).

Iniziamo con un breve chiarimento sulla Presbiopia!

Il nostro occhio presenta all'interno una lente (cristallino o lens in inglese) che ha la capacità di cambiare di forma permettendoci di passare dalla visione da lontano a quella da vicino (6). Questo processo è chiamato accomodazione ed è relazionato all'età della persona. 

Infatti il cristallino ha una struttura che potremmo assimilare a quella di un albero (7), dove nel tempo si ha una continua sovrapposizione di strati che provocano una riduzione della propria elasticità.

Il problema della presbiopia quindi, la riduzione della visione da vicino non è, come si crede normalmente, un problema che insorge intorno ai 45 anni di età ma è un processo continuo presente fin dalla nascita e secondo alcuni ricercatori perfino dal periodo embrionale.

Infatti, almeno fino dalla nascita, il cristallino aggiunge strati uno sull'altro riducendo progressivamente la propria elasticità e possibilità di mettere a fuoco da vicino. Nel tempo però ci si accorge di questo processo continuo ed inesorabile solo quando le braccia non riescono più ad adattare la distanza dell'oggetto osservato alle capacità residue del cristallino di cambiare di forma.

Quindi, per sfatare un comune mito, la presbiopia non è causata da una perdita di forza dei muscoli addetti alla messa a fuoco, che rimangono per tutta la vita ben attivi, ma appunto dalla perdita di elasticità della nostra lente. La conclusione è che comunque arrivati intorno ai 45-50 anni le persone hanno problemi nella visione da vicino e cercheranno una soluzione (6).

Fra i molti studi ne cito uno (9) che esamina le prove a sostegno dell'ipotesi che i raggi UV e altre cause, tra cui la genetica, la nutrizione, tossine e temperatura degli ambienti possano provocare una presbiopia precoce, interferendo con la struttura del cristallino. 

Quali soluzioni abbiamo a disposizione?

Il primo approccio è spesso "mi presti un attimo i tuoi occhiali!", dopodiché si ricorre frequentemente agli occhiali già pronti che ovviamente non correggono le frequenti differenze fra un occhio e l'altro, l'eventuale astigmatismo che accompagna la presbiopia e molto difficilmente avranno i centri ottici corrispondenti ai "centri visivi" dei propri occhi. 

Una visita appropriata potrà invece permettere la giusta correzione dei due occhi, e l'acquisto di un occhiale fatto su misura con il rispetto delle indicazioni della prescrizione e quello delle caratteristiche soggettive come le altezze e le distanze degli assi visivi.

Altra interessante alternativa sono le lenti a contatto progressive che permettono di eliminare l'uso della montatura, che a molti nuovi presbiti risulta fastidiosa. Questa scelta però non garantisce sempre la qualità ottica dell'occhiale (stabilità della lente a contatto nell'occhio, che condiziona anche la correzione dell'astigmatismo) e richiede molta attenzione per le problematiche che le lenti a contatto pongono rispetto alla salute degli occhi (10, 11).

Per quanto riguarda la chirurgia, durante l'intervento di cataratta, possono essere adottate lenti intraoculari di tipo multifocale di vario tipo, ancora però in una fase di miglioramento e sperimentazione. Il problema di queste soluzioni, a differenza per esempio delle lenti a contatto, è che non si può tornare indietro in caso di soluzione non soddisfacente.

Per ultimo la soluzione farmacologica presentata dal titolo "La FDA approva un collirio per la presbiopia". Come accennavo all'inizio dell'articolo, si tratta di un farmaco ben noto in ambito oftalmologico, usato per la cura del glaucoma (8), pressione alta dell'occhio, da oltre 100 anni (1, 2, 3). La Pilocarpina, derivata da una pianta originaria del Sudamerica, fu isolata per la prima volta nel 1874 da Hardy e Gerrard. 

sopra pupilla ristretta (miotica), sotto pupilla normale (mesopica)

Il principio di funzionamento è molto semplice: il farmaco provoca un forte ristringimento della pupilla. Questo effetto riproduce un foro stenopeico, piccolo forellino, che per un fenomeno di fisica ottica permette di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza e qualsiasi sia il nostro problema visivo (14). Credo che chiunque di voi abbia visto in qualche momento gli occhiali stenopeici per "ginnastica visiva (vedi articolo su effetti e rischi di questo occhiale (Occhiali per tutti basso costo).

Di fatto, quindi, questa azione farmacologica può migliorare la visione non solo da vicino ma anche da lontano per problemi di miopia, ipermetropia e astigmatismo. Ma quali sono i problemi della Pilocarpina? Le gocce oculari di pilocarpina o il gel per gli occhi possono causare effetti collaterali come: visione sfocata o annebbiata, bruciore o fastidio agli occhi, prurito o arrossamento, lacrimazione o gonfiore dell'occhio, arrossamento delle palpebre, male alla testa.
Alcuni effetti collaterali possono essere gravi: sudorazione, tremori muscolari, mal di stomaco e vomito, diarrea, respirazione difficoltosa, salivazione, vertigini e debolezza (MedLinePlus.gov).

La cosa interessante è scoprire, attraverso dei commenti di oculisti alla notizia (IntraMed.net), che il farmaco è stato abbandonato per l'uso principale che era del controllo della pressione dell'occhio. Questo proprio a causa degli effetti collaterali problematici in un uso frequente. Sembrerebbe che con l'aiuto della FDA la casa farmaceutica abbia cercato un nuovo mercato, perso il vecchio.

CONCLUDENDO quindi possiamo dire che il farmaco non è una novità anzi, talmente vecchio che è stato abbandonato nella pratica clinica per i suoi problemi. Richiede un tempo di azione tra i 15 e i 20 minuti, quindi non è certo come indossare un paio di occhiali al bisogno ma è necessario programmarne l'uso, o meglio programmare la lettura. Gli effetti collaterali sono numerosi e potrebbero perfino rendere difficoltosa la visione. L'efficacia è di circa 6 ore e quindi è possibile doverne instillare più volte nell'arco della giornata.

Bibliografia

1) Sneader W (2005). Drug Discovery: A History. John Wiley & Sons. p. 98. ISBN 978-0-471-89979-2. Archived from the original on 2016-12-29.
2) Rosin A (1991). Pilocarpine. A miotic of choice in the treatment of glaucoma has passed 110 years of use. Oftalmologia (in Romanian). 35 (1): 53–5. PMID 1811739.
3) Holmstedt, B; Wassén, SH; Schultes, RE (January 1979). Jaborandi: an interdisciplinary appraisal. Journal of Ethnopharmacology. 1 (1): 3–21. doi:10.1016/0378-8741(79)90014-x. PMID 397371.
4) Skylar Kenney, Assistant Editor. FDA Approves Pilocarpine HCl Ophthalmic Solution for Patients With Presbyopia Pharmacy Times, November 1, 2021.
5) David Hutton, OT Staff Reports. FDA approves eye drops for treatment of presbyopia. Ophthalmology Times, October 30, 2021.
6) William M. Hart ed al. Adler's Physiology Of The Eye: Clinical Application, 9e by Mosby (1992-06-15).
7) Cataracts - Opticians Association of Canada (OAC) Intracom - April 2019.
8) "Pilocarpine". The American Society of Health-System Pharmacists. Archived from the original on 28 December 2016. Retrieved 8 December 2016.
9) M.A. Stevens, J.P. Bergmanson. Does sunlight cause premature aging of the crystalline lens? J. Am. Optom. Assoc.1989 Sep;60(9):660-3.
10) R.C. Tripathi, B.J. Tripathi, M. Ruben. The pathology of soft contact lens spoilage. Ophthalmology. 1980 May; 87(5):365-80. doi: 10.1016/s0161-6420(80)35222-6.
11) Malcolm M. Kates, BS, BA; Sonal Tuli, MD, MEd. Complications of Contact Lenses. JAMA. 2021;325(18):1912. doi:10.1001/jama.2020.20328.
12) Liberdade C. Salerno, Mauro C. Tiveron, Jr., and Jorge L. Alió. Multifocal intraocular lenses: Types, outcomes, complications and how to solve them. Taiwan J Ophthalmol. 2017 Oct-Dec; 7(4): 179–184.
13) Eun Chul Kim, Kyung-Sun Na, Hyun Seung Kim & Ho Sik Hwang. How does the world appear to patients with multifocal intraocular lenses?: a mobile model eye experiment. BMC Ophthalmology volume 20, Article number: 180 (2020).
14) I. M.Borish. Clinical Refraction - Volume 2, pag.1040. ed. The Professional Press, College of Optometry, Indiana University, 1970.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo. 

VISIONE DOPPIA DOPO LA CATARATTA? COME EVITARLO!

VISIONE DOPPIA SEMPRE PIU' FREQUENTE DOPO CATARATTA

Con l'aumentare della vita media, e probabilmente anche cambiamenti di tipo ambientale e alimentare, l'opacizzazione del cristallino, che porta poi alla "maturazione" della cataratta, si fa sempre più frequente. Parallelamente aumentano anche i casi di visione doppia dopo l'intervento per la sostituzione del cristallino.

Non trattandosi di una patologia, molto spesso dopo l'intervento viene consigliato semplicemente di aspettare fino a quando il problema rientri spontaneamente. In genere questo avviene ma spesso dopo vari mesi che la persona è costretta a passare con un forte disagio o per la visione doppia o per l'uso di un tappo su un occhio.

Anche se la signora, in posa per la foto, sembra felice in realtà questo problema provoca disagi molto forti per i quali viene prospettata, come dicevamo, solo l'attesa e la pazienza. In taluni casi perfino la rassegnazione, se dopo alcuni mesi il problema permane. Nell'articolo precedente (http://aulo-optometry.blogspot.com/2020/01/equilibrio-e-visione-in-eta-avanzata.html) alcuni studi dimostrano come squilibri della visione binoculare possono influire in modo importante sull'equilibrio e motilità delle persone anziane, mettendole anche a rischio di cadute e fratture.

Uno studio (1) dedicato a questi casi ha evidenziato come l'intervento di cataratta non sia la causa diretta delle anomalie di visione binoculare non strabiche (NSBVA), e quindi dello sdoppiamento, ma evidenzi disfunzioni potenziali o subacute già presenti prima dell'intervento stesso. Probabilmente già nella progressione della cataratta, che raramente è contemporanea nei due occhi, si sviluppa una visione diversa che rende più complicata la "fusione" e cioè l'uso coordinato dei due occhi sia da un punto di vista motorio che a livello sensoriale.

Qing-Qing e colleghi (1) hanno valutato i dati raccolti durante le analisi visive su soggetti che avevano programmato il doppio intervento di cataratta (prima un occhio poi l'altro) a distanza di circa un anno. I test visivi, eseguiti prima della chirurgia, venivano ripetuti dopo il primo intervento e dopo il secondo. I risultati indicano che oltre il 60% dei soggetti, dopo l'intervento, presentavano anomalie della visione binoculare. Il principale fattore di rischio per la previsione di un problema di visione doppia postoperatoria è l'anomalia preesistente. Lo studio conclude che andrebbero aumentati i controlli visivi specifici della visione binoculare sui soggetti anziani e in particolare nel periodo precedente all'intervento.

La maggior parte degli studi (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) attribuiscono la visione doppia dopo intervento di cataratta a problemi a livello dei muscoli oculomotori (riduzione di motilità o paresi) da trauma durante la chirugia o effetti tossici dell'anestesia, sugli stessi muscoli. Rainin e Carlson (9) furono i primi a suggerire che la tossicità dell'anestetico locale poteva provocare una paresi muscolare temporanea o permanente. Carlson et al. (10) hanno successivamente dimostrato degenerazione e rigenerazione nei muscoli dell'occhio dopo l'uso di numerosi anestetici locali.

Seguendo le indicazioni di Qing-Qing Tan, potremmo affemare che sia fondamentale, in prospettiva di un intervento chirurgico, una completa valutazione optometrica della funzione visiva (che ovviamente non sostituisce la valutazione medico-chirurgica) per prevenire, anche con allenamento visivo, che il sistema visivo perda la sua funzionalità binoculare.

Rimango a disposizione per chiarimenti o dubbi.

Luca Ieri

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Bibliografia

1)  Qing-Qing Tan; James S Lewis; Mitchell Scheiman "Binocular Vision Characteristics in Patients before and after Cataract Surgery" ARVO Annual Meeting Abstract,  June 2020.

2) Hamed LM . Strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1991; 98: 247–252.

3) Catalano RA, Nelson LR, Calhoun JH, Schatz NJ, Harley RD . Persistent strabismus presenting after cataract surgery. Ophthalmology 1987; 94: 491–494.

4) Capo H, Roth E, Johnson T, Munoz M, Siatkowski RM . Vertical strabismus after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 918–921; discussion by Guyton DL.

5) Brown SM, Brooks SE, Mazow LM, Avilla CW, Braverman DE, Greenhaw ST et al. Cluster of diplopia cases after periocular anesthesia without hyaluronidase. J Cataract refract surg 1999; 25: 1245–1249.

6) Hamed LM . Strabismus after adult cataract surgery. In: Rosenbaum AL, Santiago AP (eds). Clinical Strabismus Management—Principles and Surgical Techniques, Chap. 28. WB Saunders Company: Philadelphia, 1999.

7) Capo H, Guyton DL . Ipsilateral hypertropia after cataract surgery. Ophthalmology 1996; 103: 721–730.

8) Hamed LM, Helveston EM, Ellis FD . Persistent binocular diplopia after cataract surgery. Am J Ophthalmol 1987; 103: 741–744.

9) Rainin EA, Carlson BM . Postoperative dipolpia and ptosis. A clinical hypothesis based on myotoxicity of local anesthetics. ArchOphthalmol 1985; 103: 1337–1339.

10) Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE, Rainin EA, Shepard BM . Extraocular muscle regeneration in primates—local anesthetic induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582–589.

11) Kaplan LJ, Jaffe NS, Clayman HM . Ptosis and cataract surgery — a multivariant computer analysis of a prospective study. Ophthalmology 1985; 92: 237–242.

12) Hamed LM, Mancuso A . Inferior rectus muscle contracture syndrome after retrobulbar anaesthesia. Ophthalmology 1991; 98: 1506–1512.

13) Grimmett MR, Lambert SR . Superior rectus muscle overaction after cataract extraction. Am J Ophthalmol 1992; 114: 72–80.

14) Hunter DG, Lam GC, Guyton DL . Inferior oblique muscle injury from local anesthesia for cataract surgery. Ophthalmology 1995; 102: 501–509.

15) Koide R, Honda M, Kora Y, Ozawa T . Diplopia after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1198–1204.

16) Rose KM, Roper-Hall G . Differential diagnosis of diplopia following cataract extraction. American Orthoptic Journal 1999; 49: 99–104.

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OCCHIALI DA SOLE: FONDAMENTALE DIFESA PER I DANNI DA ULTRAVIOLETTI

Arrivata l'estate ci aspettano mare e montagna...ma con loro anche i raggi ultravioletti (UV) delizia e tormento per il nostro organismo!

E' innegabile che questa piccola quantità di radiazioni elettromagnetiche abbia una grande importanza per la nostra vita. Infatti i raggi UV stimolano la produzione di vitamina D che previene l’osteoporosi, il diabete di tipo 1 e diversi tipi di tumori. Stimola anche la produzione di serotonina che previene la depressione, ed ha un effetto disinfettante in quanto limita la proliferazione di batteri, e cura alcune patologie dermatologiche come psoriasi, vitiligine e dermatite atopica.

Ma nascosti fra tutti questi fattori positivi troviamo i danni anche gravissimi che le radiazioni UV possono provocare al nostro organismo ed in particolare ai nostri occhi.

VEDIAMO PERCHE' USARE GLI OCCHIALI DA SOLE E' FONDAMENTALE

Analizziamo quindi alcuni problemi e malattie oculari che possono essere provocate o facilitate dalla mancata protezione adeguata dai raggi UV.

- CORNEA: la cornea è quella calotta trasparente corrispondete, visivamente, all'iride che si trova appena dietro. La trasparenza di questa struttura, unica nel nostro corpo, è fondamentale per la visione. Vari studi (1, 2, 3, 4, 5) evidenziano come l'essere sottoposti a lungo alle radiazioni ultraviolette può facilitare la progressione o perfino provocare lo pterigio. Questa patologia della cornea è sostanzialmente una neoformazione, a forma di ala, caratterizzata da una crescita eccessiva di congiuntiva anormale sulla cornea ed è composta da epitelio e tessuto fibroso e vascolarizzato.

- CRISTALLINO: il cristallino, la lente principale del nostro occhio che ha anche la capacità di modificare la propria potenza, durante gli anni perde la propria elasticità e la propria trasparenza. Uno studio recente (6) ha comprovato quello che da tempo era stato supposto, e cioè che le radiazioni UV accelerano il processo di ossidazione del cristallino provocando, o anticipando, o peggiorando la cataratta. Questo studio, e anche altri (7, 8), ha inoltre evidenziato come l'assunzione di antiossidanti non abbia dato risultati nel prevenire o ritardare l'ossidazione. Il Dr Nagaraj ed i suoi colleghi, in questa pubblicazione, rafforzano il concetto che al momento l'unica soluzione per proteggere il cristallino dall'ossidazione, e quindi dal progredire della cataratta, sia l'occhiale da sole.

- RETINA: la retina, parte dell'occhio che ci permette di vedere, è molto sensibile alla luce e ai danni fotochimici che questa può provocare. La cornea e il cristallino impediscono a gran parte delle radiazioni UV di raggiungere la retina. Nonostante questo però gli studi (9, 10, 11) evidenziano un'associazione fra gravità dell'esposizione alla luce e degenerazione maculare (una malattia della parte centrale della retina, che sia chiama appunto macula). Roberts (12) conferma il rischio legato alle radiazioni UV e indica che l'eliminazione di queste lunghezze d'onda fa decrescere in modo importante il rischio di danni retinici, e indica come semplice ed efficace soluzione l'uso di occhiali da sole adeguati.

Lenti da sole o fotocromatiche, che variano di intensità al variare della luce, di qualità e certificate rappresentano la soluzione per proteggere gli occhi da queste radiazioni dannose. Negli ultimi anni inoltre le case produttrici di lenti hanno prodotto trattamenti che filtrano le radiazioni UV anche per lenti bianche.

Rimango a vostra disposizione per  dubbi o chiarimenti.

Luca Ieri

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Referenze

1. Xia Li, et al.: "Essential role of ultraviolet radiation in the decrease of corneal endothelial cell density caused by pterygium" Eye (Lond). 2018 Dec; 32(12): 1886–1892.

2. Hsu MY, Lee HN, Liang CY, Wei LC, Wang CY, Lin KH, et al. "Pterygium is related to a decrease in corneal endothelial cell density". Cornea. 2014;33:712–5.
3. Mootha VV, Pingree M, Jaramillo J. "Pterygia with deep corneal changes". Cornea. 2004;23:635–8.
4. Dushku N, John MK, Schultz GS, Reid TW. "Pterygia pathogenesis: corneal invasion by matrix metalloproteinase expressing altered limbal epithelial basal cells". Arch Ophthalmol. 2001;119:695–706.
5. Yang SF, Lin CY, Yang PY, Chao SC, Ye YZ, Hu DN. "Increased expression of gelatinase (MMP-2 and MMP-9) in pterygia and pterygium fibroblasts with disease progression and activation of protein kinase C". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:4588–96.

6. Linetsky M, Raghavan CT et al. “UVA light-excited kynurenines oxidize ascorbate and modify lens proteins through the formation of advanced glycation end products: implications for human lens aging and cataract formation.” Journal of Biological Chemistry, May 2014.

7. Ortwerth BJ, Chemoganskiy V, Mossine VV, Olesen PR. "The effect of UVA light on the anaerobic oxidation of ascorbic acid and the glycation of lens proteins". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Jul;44(7):3094-102. doi: 10.1167/iovs.02-0857.

8. Ortwerth BJ, Bhattacharyya J, Shipova E.: "Tryptophan metabolites from young human lenses and the photooxidation of ascorbic acid by UVA light". Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jul;50(7):3311-9. doi: 10.1167/iovs.08-2927. Epub 2009 Mar 5.

9. Chalam KV, Khetpal V, Rusovici R, Balaiya S. "A review: role of ultraviolet radiation in age-related macular degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):225-32.

10. Algvere PV, Marshall J, Seregard S. "Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard". Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15.

11. Mainster MA. "Light and macular degeneration: a biophysical and clinical perspective". Eye (Lond). 1987;1 ( Pt 2):304-10.

12. Joan E Roberts "Ultraviolet Radiation as a Risk Factor for Cataract and Macular Degeneration". Eye Contact Lens. 2011 Jul;37(4):246-9.

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DOPO LA CATARATTA CHE CRISTALLINI ARTIFICIALI PROPONE LA TECNOLOGIA?

Affrontiamo l'argomento cateratta o cataratta che, visto l'aumento medio della vita, rappresenta una questione sempre più rilevante nella vita sociale e funzionale della persona.

Il termine derivante dal greco, indica una cascata, una chiusa, una saracinesca. Questo già ci chiarisce che quando l'occhio ha la cataratta presenta come una barriera che rende difficoltosa o impedisce la visione. La correzione ottica, nei casi ancora in evoluzione, può risultare complicata perchè è come se l'occhio fosse frantumato e quindi con vari fuochi. In una fase invece più avanzata la correzione degli occhiali risulta inutile. Immaginate di guardare attraverso una finestra con i vetri appannati; qualsiasi sistema ottico cerchiate di usare (occhiali, binocoli, telescopi) la visione risulterà non cambiare, rimanendo annebbiata.

E' importante chiarire che la cataratta in generale non è una malattia ma solo l'invecchiamento di tessuti che da trasparenti diventano opachi. E anche vero che questo invecchiamento può risentire, come per la pelle, di fattori alimentari o ambientali. La tecnica chirurgica ormai semplice e veloce, spesso eseguita in Day-hospital, prevede l'aspirazione della lente ormai rovinata e la sostituzione con una lente artificiale.

 

Ma quali lenti possono essere inserite nell'occhio?

Nello studio di Siatiri et al. (1) si elencano le principali soluzioni di inserimento delle lenti artificiali (intra-ocular lens = IOL) per risolvere il problema di visione da lontano e da vicino senza ricorrere ad un occhiale aggiuntivo. Le possibilità sono di tecnica monovisione, lenti multifocali e lenti accomodative (2).

1) Tecnica monovisione: un occhio con correzione da lontano ed un occhio con correzione da vicino. Il problema principale è dato dalla visione binoculare, dalla collaborazione fra i due occhi e quindi la mancanza di stereovisione efficace, così preziosa per la definizione delle distanze, profondità e velocità degli oggetti che ci circondano (3).

2) IOL multifocali: in queste lenti si ricerca non solo le visioni da loontano e da vicino ma anche una possibile visione intermedia. Queste lenti però presentano problemi di bassa qualità visiva, riduzione della sensibilità al contrasto oltre che la formazione di areola e riflessi notturni.

3) IOL accomodative: permettono una visione accettabile per oggetti a diverse distanze e, come dice Siatiri, riattivano parte dell'accomodazione. Di queste lenti ne esistono varie opzioni (Diffractiva®, Human Optics, Germania; BioComFold, Morcher, Germania; AT-45 Crystalens, Eyeonics, Inc., Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA; Crystalens HD, Bausch & Lomb, Rochester , NY, USA). Il più mportante limite è la riduzione di capacità accomodativa nella fase post-operatoria. Questo a causa di formazioni di bande adesive, argomento che però non ci interessa esapndere per le sue caratteristiche estremamente tecniche (5). 

Lo studio di Siatiri si focalizza sulla nuova lente Wichterle IOL-Continuous Focus (WIOL-CF®) creata da Wichterle e i suoi colleghi (6). Il funzionamento di queste lenti è garantito dal cambiamento di posizione della IOL che è dovuto alla contrazione del muscolo ciliare (il muscolo della messa a fuoco) e i suoi punti focali multipli, con il cambio della curvatura e del potere della lente (7,8).

Le conclusioni di questo lavoro sono incoraggianti confermando ottime performance e confort da parte del sìnuemro, seppur esiguo, di casi analizzati, in particolare confrontandoli con le lenti multifocali o con le monoocai che obbligano comunque all'uso di occhiali che compensino le varie distanze.

L'Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, in uno studio del 2010, (9) sulle IOL accomodative, conclude però che le evidenze scientifiche sono limitate e sempre con numeri non sufficienti e una prospettiva di pochi anni, per un lavoro statistico attendibile. Nelle ricerche lette negli ultimi anni sembra che la critica di Agenas sia ancora valida (10, 11).

Bibliografia

(1) Heidar Siatiri, Mehrdad Mohammadpour, Afsaneh Gholami, Elham Ashrafi, Nassim Siatiri, Reza Mirshahi "Optical aberrations, accommodation, and visual acuity with a bioanalogic continuous focus intraocular lens after cataract surgery"  Journal of Current Ophthalmology 29 (2017) 274-281.

(2) Leyland M, Zinicola E. "Multifocal versus monofocal intraocular lenses in cataract surgery: a systematic review". Ophthalmol. 2003;110(9): 1789-1798.

(3) Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. "Visual function and spectacle independence after cataract surgery: bilateral diffractive multifocal intraocular lenses versus monovision pseudophakia". J Cataract Refract Surg. 2011; 37(5):853-858.

(4) Findl O, Leydolt C. "Meta-analysis of accommodating intraocular lenses". J Cataract Refract Surg. 2007; 33(3):522-527.

(5) Langenbucher A, Huber S, Nguyen NX, Seitz B, Gusek-Schneider GC, Kuchle M. "Measurement of accommodation after implantation of an accommodating posterior chamber intraocular lens". J Cataract Refract Surg. 2003; 29(4):677-685.

(6) Portaliou DM, "Kymionis GD. Geuder AG eye tech care". Eur Ophthalmic Rev. 2009; 3(1):54-56.
(7) Pallikaris IG, Kontadakis GA, Portaliou DM. "Real and pseudoaccommodation in accommodative lenses". J Ophthalmol. 2011; 2011.
(8) Pallikaris IG, Portaliou DM, Kymionis GD, Panagopoulou SI, Kounis GA. "Outcomes after accommodative bioanalogic intraocular lens implantation". J Refract Surg. 2014; 30(6):402-406. 8. Kim HJ, Seo JW, Shin SJ, Chung SK.

(9) Migliore A, Corio M, Paone S, Jefferson T, Cerbo M. "Lenti intraoculari accomodative per pazienti con cataratta". Agenas, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali. Roma, Dicembre 2010.

(10) Zamora-Alejo KV, Moore SP, Parker DG, Ullrich K, Esterman A, Goggin M. "Objective accommodation measurement of the Crystalens HD compared to monofocal intraocular lenses". J Refract Surg. 2013; 29(2):133-139. 

(11) Studeny P, Krizova D, Urminsky J. "Clinical experience with the WIOL-CF accommodative bioanalogic intraocular lens: czech national observational registry. Eur J Ophthalmol. 2016;26(3):230-235.

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia - Ministry of Welfare licence n.1169
Esperto in tecniche visuo-posturali
Tutor presso la scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano
Membro Associazione Italiana Dislessia (AID)

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

OCCHIO SECCO E CHIRURGIA DEL SEGMENTO ANTERIORE

Riporto, a seguire, brani di una pubblicazione, stranamente non più disponibile, tratta dalla pagina "Centro Studi Lacrimazione" del sito del Centro Oftalmo-Chirurgico Carone. Chissà che come centro di chirurgia refrattiva, dopo la pubblicazione, ci sia stato un ripensamento nel pubblicare problemi post-chirurgici.

E' molto interessante l'analisi sulla relazione fra interventi chirurgici, e in particolare la chirurgia refrattiva, e problemi di occhio secco.

 

 

 

Occhio secco e chirurgia del segmento anteriore

....Il film lacrimale ha un ruolo fondamentale per garantire l’integrità della superficie oculare e ogni suo cambiamento in termini quantitativi e/o qualitativi può determinare una situazione di occhio secco (dry eye) che può creare una sintomatologia soggettiva per il paziente di grave disagio e non permettere il raggiungimento degli obiettivi prefissati. Se infatti i sintomi quali bruciore, sensazione di corpo estraneo, fotofobia associati a iperemia congiuntivale e secrezione possono essere presenti dopo ogni tipo di chirurgia corneale in caso di occhio secco, ancora più invalidante dal punto di vista visivo può essere il risultato in caso si tratti di chirurgia refrattiva sia corneale (LASIK o PRK) che sul cristallino (cataratta o lensectomia refrattiva con IOL multifocali o toriche).(1)

La chirurgia refrattiva che ha lo scopo di eliminare i difetti di vista e permettere una visione ottimale quantitativamente e, se possibile, qualitativamente senza occhiali o lenti a contatto può essere infatti fortemente condizionata da un cattivo film lacrimale; ma la stessa chirurgia d’altra parte può compromettere in maniera importante la lacrimazione e di conseguenza tutta la superficie oculare.(2)(3)(4)

Anche condizioni che possono ridurre la sensibilità corneale e quindi il riflesso di ammiccamento come l’uso prolungato delle lenti a contatto (22) possono determinare a seguito dell’intervento un maggior rischio di avere una condizione di occhio secco per fenomeni meccanici legati ad una eccessiva evaporazione del film lacrimale. Tutte le patologie immunologiche che alterano la produzione da parte della ghiandola lacrimale (ad es. Sindrome di Sjogren) (23) sono altrettanto pericolose e devono essere accertate prima di procedere ad un’eventuale intervento chirurgico.

Dato che l’occhio secco determina infiammazione della superficie oculare e l’infiammazione della superficie ha un ruolo nella persistenza e nei sintomi correlati all’occhio secco, vanno diagnosticate anche tutte quelle condizioni infiammatorie che possono coinvolgere le palpebre e la congiuntiva. Blefarocongiuntiviti croniche, congiuntiviti croniche di tipo atopico e altre condizioni infiammatorie possono esacerbare i sintomi infiammatori della superficie oculare ed i sintomi di occhio secco presenti dopo l’intervento causando alterazioni nella guarigione tissutale e il persistere dei disturbi per molto tempo dopo la chirurgia. (25)

Conclusioni

L’occhio secco è una complicazione molto comune dopo la chirurgia refrattiva corneale e della cataratta. Di solito i disturbi si risolvono spontaneamente nell’arco di alcuni mesi e solo in alcuni casi tendono a cronicizzare.

Per minimizzare tali disturbi e raggiungere risultati chirurgici ottimali è molto importante diagnosticare e se possibile evitare di trattare pazienti con uno stato di grave occhio secco, specialmente se associato a patologie sistemiche di tipo immunitario quali collagenopatie e severi stati allergici.

I problemi legati alla lacrimazione e all’occhio secco non solo possono avere un affetto negativo sui risultati ma anche sui tempi di guarigione tissutale. Per questi motivi è utile non solo trattare efficacemente i pazienti dopo l’intervento ma talora anche preventivamente con lacrime artificiali, ciclosporina A, E-PRP, plug, trattamenti termici palpebrali e tutto ciò che può servire per arrivare al giorno della procedura chirurgica nelle condizioni migliori possibili.

Bibliografia
1) Hunkeler JD, Coffman TM, Paugh J, et al. Characterization of visual phenomena with the Array multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2002;28(7):1195-1204.
2) Li XM, Hu J, Wang W. Investigation of dry eye disease and analysis of the patogenic factors in patients after cataract surgery. Cornea. 2007;26(9) (suppl):16-20.
3) Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J. Cataract Refract. Surg. 2001; 27(4):577-584.
4) Ambrosio R, Jr, Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dry eye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology and strategies for prevention and treatment. J. Refract. Surg. 2008;24(4):396-407.
22) Lee SY, Petznick A, Tong L. Associations of sistemi diseases, smoking and contact lens wear with severity of dry eye. Ophthal. Physiol. Opt. 2012;32(6):516-526.
23) Liang L, Zhang M, Zou W, Liu Z. Aggravated dry eye after laser in situ keratomileusis in patients with Sjogren syndrome. Cornea. 2008;27(1):120-123.
25) De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, et al. The incidence and risk factorsfor developing dry eye after miopic LASIK. Am. J. Ophthalmol. 2006;141(3):438-445.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia

Esperto in tecniche visuo-posturali

Docente e Tutor della Scuola di Clinica Neuro-Visuo-Posturale - Milano

Docente a progetto presso l’Istituto di Ricerca e di Studi in Ottica e Optometria di Vinci – Firenze

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.

LA LACRIMAZIONE PUO' ESSERE SEGNO DI SECCHEZZA OCULARE?

Di frequente capita di indicare ad un paziente che ha secchezza oculare e la risposta è "no, occhio secco no! Anzi lacrimo spesso!". E questa ne è la conferma!

Infatti la lacrimazione improvvisa o quella sensazione di occhio sempre bagnato rappresentano quasi sempre una difesa del sistema visivo in presenza di una secchezza oculare.
Oltre alla lacrimazione, altri sintomi possono essere ovviamente la sensazione di occhio asciutto ma anche sensazione di stanchezza, punture oculari, peggioramenti intermittenti della visione, fino a dolori interni agli occhi e conseguenti mal di testa. 

MA DA COSA DIPENDE UNA BUONA LUBRIFICAZIONE DEGLI OCCHI?

COMPOSIZIONE
La componente più importante ovviamente è la composizione della lacrima che deve avere una parte grassa (lipidica) e una acquosa. L'equilibrio fra queste due componenti permetterà alla lacrima di non evaporare eccessivamente e di svolgere tutte le sue importanti funzioni di protezione, nutrimento, lubrificazione e qualità ottica. La qualità di questa composizione, e quindi della resistenza all'evaporazione, si valuta istillando un colorante apposito nella lacrima e valutando il tempo di evaporazione in secondi.

AMMICCAMENTI
La lacrima viene stesa sull'occhio ad ogni battito delle palpebre (ammiccamento) eliminando allo stesso tempo la lacrima vecchia. Anche la frequenza con la quale una persona chiude ad apre gli occhi ha la sua importanza. Infatti se la lacrima evapora in 8 secondi, che è un valore dei migliori, ma la persona ammicca ogni 6 secondi, avremo un rinnovo totale della lacrima prima che questa evapori.

CONDIZIONI DELLE PALPEBRE
Altro aspetto molto importante è la condizione anatomica e funzionale delle palpebre. Infatti se sono loro che si occupano di stendere la lacrima sull'occhio, è importante che sia ben tese e regolari nella loro forma. Con gli anni le palpebre perdono di tonicità e questo fa si che peggiori l'adesione sull'occhio e quindi il loro lavoro. Anche una forma particolare può rendere più difficle la chiusura completa e una funzione ottimale.









INTEGRITA' DELLA CORNEA
Piccoli traumi, interventi chirurgici o malattie della cornea alterano sempre la struttura della superfice esterna (epitelio) che presenta normalmente ciglia vibratili, microvilli o stereociglia (Atlante di Istologia). Queste sono strutture che permettono alla lacrima di rimanere stabile anche in posizione verticale e ne facilitano il movimento sulla superficie oculare.

COSA FAVORISCE L'EVAPORAZIONE DELLA LACRIMA

FATTORI ESTERNI
Sono fondamentalmente 5 i fattori che favoriscono l'evaporazione dei liquidi, e nello specifico della lacrima:
- calore (estate, riscaldamento, forni, asciugacapelli, ecc.)
- freddo (inverno, celle frigorifero, ecc.)
- vento e ventilatori
- aria condizionata e deumidificatori
- fumo
Ovviamente la somma di più di uno di questi fattori aumenta in modo importante la possibilità che un occhio, anche con lacrima, anatomia delle palpebre e frequenza di ammiccamento normali possa soffrire di secchezza.

FATTORI COMPORTAMENTALI
Come abbiamo detto la frequenza di ammiccamento rappresenta un fattore importante per poter mantenere una lacrima stabile. Ma questa frequenza può essere cambiata anche dall'attività che svolgiamo. Tutte le volte che ci concentriamo su qualcosa riduciamo i battiti di palpebre. Fra queste attività troviamo ovviamente il lavoro (computer o applicazione in lavori di precisione), lo studio, ecc. Oggi questi momenti sono aumentati notevolmente a causa dell'uso di telefonini, tablet e videogiochi portatili. Quindi anche una persona con lacrima normale può soffrire di secchezza oculare funzionale.

Il porto delle Lenti a Contatto rappresenta un'altro fattore di rischio per i cambiamenti anatomici e funzionali che la lente provoca negli anni (specialmente con un porto sconsiderato e non seguito da uno specialista) e per la continua richiesta all'occhio di liquido da parte delle lenti morbide.

FATTORI PATOLOGICI
Esistono malattie sistemiche, conseguenze di interventi chirurgici o alterazioni del proprio organismo che provocano alterazioni della lubrificazione dell'occhio generando secchezza oculare come (Centro Studi Lacrimazione):
- variazioni ormonali (peri-menopausa, menopausa)
- utilizzo di farmaci (per il controllo della pressione, per la cura della depressione, diuretici)
- malattie associate come il diabete, artrite reumatoide, problemi alla tiroide, Sindrome di Sjögren (malattia infiammatoria cronica autoimmune che distrugge le ghiandole lacrimali)
- interventi chirurgici all’occhio (cataratta e chirurgia laser/refrattiva).

COME SAPERE SE HAI L'OCCHIO SECCO
Durante una normale visita si possono valutare la quantità e la qualità della lacrima in modo che, se necessario, può essere consigliato l'uso di lacrima artificiale. In questi casi è importante sapere che i colliri da usare devono essere specifici per la secchezza oculare.

CHE COLLIRI USARE
Non tutti i colliri servono alla nostra necessità di occhio secco anzi la maggior parte di prodotti alla camomilla, acqua di mare, alle erbe, rinfrescanti, ecc. essendo a base acquosa peggioreranno la situazione. Il componente che deve essere presente nelle nostre lacrime artificiali è l'acido ialuronico, sostituto della componente grassa della lacrima.

Per ulteriori chiarimenti scrivete a
ieri.luca@gmail.com

Luca Ieri
Optometry Doctor - State University of Latvia
Esperto in tecniche visuo-posturali
Membro AID (Associazione Italiana Dislessia)

ATTENZIONE: si ricorda che all'interno degli articoli di questo Blog vengono usati termini e concetti semplificati per un pubblico non professionale e a scopo puramente divulgativo.