LA FDA APPROVA UN COLLIRIO PER LA PRESBIOPIA

COS'E' LA PRESBIOPIA E QUALI RIMEDI SONO A NOSTRA DISPOSIZIONE

Sta apparendo, nelle riviste americane di oftalmologia (4, 5), una notizia di un farmaco, apparentemente rivoluzionario, per la soluzione del problema della presbiopia...e se viene approvato dalla FDA, famosa agenzia governativa statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici, sarà affidabile e sicuro! Ma alcuni oculisti non sono d'accordo e vedremo perché!

Purtroppo, nonostante la notorietà di questo ente, la Food & Drug Administration, non è la prima volta che le decisioni prese non risultano delle migliori con, nel passato, clamorosi errori di valutazione (cfr. scandalo OxyContin).

Iniziamo con un breve chiarimento sulla Presbiopia!

Il nostro occhio presenta all'interno una lente (cristallino o lens in inglese) che ha la capacità di cambiare di forma permettendoci di passare dalla visione da lontano a quella da vicino (6). Questo processo è chiamato accomodazione ed è relazionato all'età della persona. 

Infatti il cristallino ha una struttura che potremmo assimilare a quella di un albero (7), dove nel tempo si ha una continua sovrapposizione di strati che provocano una riduzione della propria elasticità.

Il problema della presbiopia quindi, la riduzione della visione da vicino non è, come si crede normalmente, un problema che insorge intorno ai 45 anni di età ma è un processo continuo presente fin dalla nascita e secondo alcuni ricercatori perfino dal periodo embrionale.

Infatti, almeno fino dalla nascita, il cristallino aggiunge strati uno sull'altro riducendo progressivamente la propria elasticità e possibilità di mettere a fuoco da vicino. Nel tempo però ci si accorge di questo processo continuo ed inesorabile solo quando le braccia non riescono più ad adattare la distanza dell'oggetto osservato alle capacità residue del cristallino di cambiare di forma.

Quindi, per sfatare un comune mito, la presbiopia non è causata da una perdita di forza dei muscoli addetti alla messa a fuoco, che rimangono per tutta la vita ben attivi, ma appunto dalla perdita di elasticità della nostra lente. La conclusione è che comunque arrivati intorno ai 45-50 anni le persone hanno problemi nella visione da vicino e cercheranno una soluzione (6).

Fra i molti studi ne cito uno (9) che esamina le prove a sostegno dell'ipotesi che i raggi UV e altre cause, tra cui la genetica, la nutrizione, tossine e temperatura degli ambienti possano provocare una presbiopia precoce, interferendo con la struttura del cristallino. 

Quali soluzioni abbiamo a disposizione?

Il primo approccio è spesso "mi presti un attimo i tuoi occhiali!", dopodiché si ricorre frequentemente agli occhiali già pronti che ovviamente non correggono le frequenti differenze fra un occhio e l'altro, l'eventuale astigmatismo che accompagna la presbiopia e molto difficilmente avranno i centri ottici corrispondenti ai "centri visivi" dei propri occhi. 

Una visita appropriata potrà invece permettere la giusta correzione dei due occhi, e l'acquisto di un occhiale fatto su misura con il rispetto delle indicazioni della prescrizione e quello delle caratteristiche soggettive come le altezze e le distanze degli assi visivi.

Altra interessante alternativa sono le lenti a contatto progressive che permettono di eliminare l'uso della montatura, che a molti nuovi presbiti risulta fastidiosa. Questa scelta però non garantisce sempre la qualità ottica dell'occhiale (stabilità della lente a contatto nell'occhio, che condiziona anche la correzione dell'astigmatismo) e richiede molta attenzione per le problematiche che le lenti a contatto pongono rispetto alla salute degli occhi (10, 11).

Per quanto riguarda la chirurgia, durante l'intervento di cataratta, possono essere adottate lenti intraoculari di tipo multifocale di vario tipo, ancora però in una fase di miglioramento e sperimentazione. Il problema di queste soluzioni, a differenza per esempio delle lenti a contatto, è che non si può tornare indietro in caso di soluzione non soddisfacente.

Per ultimo la soluzione farmacologica presentata dal titolo "La FDA approva un collirio per la presbiopia". Come accennavo all'inizio dell'articolo, si tratta di un farmaco ben noto in ambito oftalmologico, usato per la cura del glaucoma (8), pressione alta dell'occhio, da oltre 100 anni (1, 2, 3). La Pilocarpina, derivata da una pianta originaria del Sudamerica, fu isolata per la prima volta nel 1874 da Hardy e Gerrard. 

sopra pupilla ristretta (miotica), sotto pupilla normale (mesopica)

Il principio di funzionamento è molto semplice: il farmaco provoca un forte ristringimento della pupilla. Questo effetto riproduce un foro stenopeico, piccolo forellino, che per un fenomeno di fisica ottica permette di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza e qualsiasi sia il nostro problema visivo (14). Credo che chiunque di voi abbia visto in qualche momento gli occhiali stenopeici per "ginnastica visiva (vedi articolo su effetti e rischi di questo occhiale (Occhiali per tutti basso costo).

Di fatto, quindi, questa azione farmacologica può migliorare la visione non solo da vicino ma anche da lontano per problemi di miopia, ipermetropia e astigmatismo. Ma quali sono i problemi della Pilocarpina? Le gocce oculari di pilocarpina o il gel per gli occhi possono causare effetti collaterali come: visione sfocata o annebbiata, bruciore o fastidio agli occhi, prurito o arrossamento, lacrimazione o gonfiore dell'occhio, arrossamento delle palpebre, male alla testa.
Alcuni effetti collaterali possono essere gravi: sudorazione, tremori muscolari, mal di stomaco e vomito, diarrea, respirazione difficoltosa, salivazione, vertigini e debolezza (MedLinePlus.gov).

La cosa interessante è scoprire, attraverso dei commenti di oculisti alla notizia (IntraMed.net), che il farmaco è stato abbandonato per l'uso principale che era del controllo della pressione dell'occhio. Questo proprio a causa degli effetti collaterali problematici in un uso frequente. Sembrerebbe che con l'aiuto della FDA la casa farmaceutica abbia cercato un nuovo mercato, perso il vecchio.

CONCLUDENDO quindi possiamo dire che il farmaco non è una novità anzi, talmente vecchio che è stato abbandonato nella pratica clinica per i suoi problemi. Richiede un tempo di azione tra i 15 e i 20 minuti, quindi non è certo come indossare un paio di occhiali al bisogno ma è necessario programmarne l'uso, o meglio programmare la lettura. Gli effetti collaterali sono numerosi e potrebbero perfino rendere difficoltosa la visione. L'efficacia è di circa 6 ore e quindi è possibile doverne instillare più volte nell'arco della giornata.

Bibliografia

1) Sneader W (2005). Drug Discovery: A History. John Wiley & Sons. p. 98. ISBN 978-0-471-89979-2. Archived from the original on 2016-12-29.
2) Rosin A (1991). Pilocarpine. A miotic of choice in the treatment of glaucoma has passed 110 years of use. Oftalmologia (in Romanian). 35 (1): 53–5. PMID 1811739.
3) Holmstedt, B; Wassén, SH; Schultes, RE (January 1979). Jaborandi: an interdisciplinary appraisal. Journal of Ethnopharmacology. 1 (1): 3–21. doi:10.1016/0378-8741(79)90014-x. PMID 397371.
4) Skylar Kenney, Assistant Editor. FDA Approves Pilocarpine HCl Ophthalmic Solution for Patients With Presbyopia Pharmacy Times, November 1, 2021.
5) David Hutton, OT Staff Reports. FDA approves eye drops for treatment of presbyopia. Ophthalmology Times, October 30, 2021.
6) William M. Hart ed al. Adler's Physiology Of The Eye: Clinical Application, 9e by Mosby (1992-06-15).
7) Cataracts - Opticians Association of Canada (OAC) Intracom - April 2019.
8) "Pilocarpine". The American Society of Health-System Pharmacists. Archived from the original on 28 December 2016. Retrieved 8 December 2016.
9) M.A. Stevens, J.P. Bergmanson. Does sunlight cause premature aging of the crystalline lens? J. Am. Optom. Assoc.1989 Sep;60(9):660-3.
10) R.C. Tripathi, B.J. Tripathi, M. Ruben. The pathology of soft contact lens spoilage. Ophthalmology. 1980 May; 87(5):365-80. doi: 10.1016/s0161-6420(80)35222-6.
11) Malcolm M. Kates, BS, BA; Sonal Tuli, MD, MEd. Complications of Contact Lenses. JAMA. 2021;325(18):1912. doi:10.1001/jama.2020.20328.
12) Liberdade C. Salerno, Mauro C. Tiveron, Jr., and Jorge L. Alió. Multifocal intraocular lenses: Types, outcomes, complications and how to solve them. Taiwan J Ophthalmol. 2017 Oct-Dec; 7(4): 179–184.
13) Eun Chul Kim, Kyung-Sun Na, Hyun Seung Kim & Ho Sik Hwang. How does the world appear to patients with multifocal intraocular lenses?: a mobile model eye experiment. BMC Ophthalmology volume 20, Article number: 180 (2020).
14) I. M.Borish. Clinical Refraction - Volume 2, pag.1040. ed. The Professional Press, College of Optometry, Indiana University, 1970.

Luca Ieri

Optometry Doctor - State University of Latvia
Esperto in tecniche visuo-posturali
Docente e Tutor scuola Clinica Neuro-Visuo-Posturale (Milano)
Membro AID (Associazione Italiana Dislessia)

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